玻璃酸钠与非甾体类抗炎药联合应用治疗骨关节炎

1694 2018-01-11

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疼痛是骨关节炎(OA)的主要症状,其发生机制与外周机械刺激、炎症刺激、受体及疼痛介质有关1。非甾体类抗炎药(NSAIDs)是传统治疗中常用的一类控制OA症状的药物,主要通过抑制环氧化酶活性、减少前列腺素合成发挥镇痛与改善关节活动的作用,但其不良反应较大,包括胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、增加心血管不良事件发生风险等2。胃肠道症状是NSAIDs的主要不良反应,在长期口服NSAIDs患者中,约40%的患者发生内镜下消化性溃疡。但由于NSAIDs具有镇痛作用,约50%-85%的患者无明显临床症状3,4NSAIDs治疗OA应采用最低有效剂量、短疗程使用,在使用前需进行风险评估,胃肠道不良风险较高的患者需考虑加服胃粘膜保护剂(PPI2

近年来,玻璃酸钠(HA)在OA治疗中的地位日益重要,关节腔内注射HA可有效缓解患者疼痛、改善关节功能,可用于多个关节OA、运动损伤性疾病及关节镜术后5HA可以通过多种作用机制治疗OA1HA的粘弹性可发挥生物力学作用,改善关节滑液粘弹性、增加关节润滑,并且可以覆盖在软骨表面起到软骨保护的作用;2)通过减轻神经活动诱发疼痛以及疼痛介质如前列腺素、缓激肽诱发的疼痛发挥止痛作用;3)与HA受体细胞黏附分子(CD4)和透明质酸调节运动受体(RHAMM)结合减少炎性介质及自由基的合成与释放,发挥抗炎作用;4)刺激内源性玻璃酸和胞外基质的合成,防止软骨细胞凋亡和抑制软骨退化6 

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HA多种机制治疗OA

OA是一种需要长期治疗的疾病,传统治疗方案依从性普遍较低72013BMC Musculoskeletal Disorders上发表的一篇文章评估了治疗相关因素对OA患者持续接受治疗的相对影响。结果发现不良反应是患者中断NSAIDs治疗的最大动因82017年最新修订的《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识》种指出:HA不良反应轻微且发生率低,特别适用于NSAIDs和止痛剂缺乏疗效,或者无法使用上述药物的的患者。HA治疗早中期OA具有较好的卫生经济成本效益,可减少NSAIDS等镇痛药物用量”5

1HANSAIDs疗效相当,安全性更优

2014年发表的一项META分析纳入了5RCT研究,评估HANSAIDs治疗膝关节OA疼痛的疗效。结果显示,关节腔内注射HAIAHA)治疗膝关节OA在第4周和12周与NSAIDs等效。IAHA的安全性优于NSAIDs,尤其适用于具有更高系统性不良事件风险的老年患者9

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研究结束时IAHA组和NSAIDs组疼痛评分相似

2HA联合NSAIDs疗效更优

2015年发表的一项随机对照研究将86例膝关节OA患者随机分为观察组(n=43)和对照组(n=43),分别接受IAHA2.5ml/+口服依托考昔120mg/d和单纯口服依托考昔120mg/d治疗,持续治疗5周为一个疗程。结果显示,HA联合NSAIDs组治疗后的VAS评分及Lysholm评分显著优于NSAIDs组(p<0.05),治疗总有效率显著更高(p=0.026),表明HA联合NSAIDs治疗膝关节OA的疗效优于NSAIDs,可有效缓解疼痛,显著提高膝关节功能,是治疗膝关节OA的有效方法10

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P<0.05

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P=0.026

两组间VAS评分、Lysholm评分及治疗总有效率对比

3HA与NSAIDs联用减少NSAIDs使用量,降低不良反应发生率

2013年发表于Eur JOrthop Surg Traumatol的一项纳入2343OA患者的多中心回顾性研究分析显示,关节腔注射HA可显著减少NSAIDs用量,有效避免了OA患者过量使用NSAIDs类药物所致的胃肠道出血、心血管并发症及肝肾不良反应等11

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4IAHA成本效益比更优

2014Hatoum HT,et alJournal of Medical Economics上发表了一篇文章,对使用传统治疗方案(NSAIDs及其他镇痛药)疗效不佳的膝关节OA患者采用关节腔内注射HA治疗做了成本效益分析。成本效益比用治疗费用的平均数及每获得一个质量调整生命年(QALY)所需成本来表示。结果显示,关节腔内注射HA治疗膝关节OA的年治疗费用低于传统治疗($3468.78 vs $4562),每获得一个质量调整生命年仅需花费$21281,因此经济性更好12

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综上所述HANSAIDs联用治疗OA可有效缓解疼痛,改善患者的关节功能与生活质量,减少NSAIDs用量及相关不良反应的发生,提高OA治疗的依从性,提高受益/风险比,不增加额外费用,具有较好的卫生经济成本效益。在此,建议针对轻中度OA患者可以考虑NSAIDs联用HA的治疗方案,在治疗初期服用NSAIDs迅速缓解症状,同时关节腔内注射HA,之后视病情进展可减少NSAIDs用量,至后期可考虑单纯使用IAHA维持疗效。

参考文献:

1.Best Practice & ResearchClinical Rheumatology, 2015, 29: 90-97.

2.中华风湿病学杂志, 2010, 14(6): 416-419.

3.中华内科杂志, 2017, 56(1): 81-85.

4.Cochrane Database Syst Rev, 2002,4: CD002296. DOI: 10.1002/14651858. CD002296.

5.中国医学前沿杂志(电子版), 2012, 4(11): 1-8.

6.BMC Musculoskeletal Disorders, 2015, 16:321.

7.Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2015,45(2):140–149.

8.BMC Musculoskelet Disord,2013;14:1-9.

9.Semin Arthritis Rheum, 2014Apr;43(5):593-599.

10.Guide of China Medicine, 2015,13(34): 98-99.

11.European Review for Medical andPharmacological Sciences. 2011; 15: 25-34.

J Med Econ. 2014 May;17(5):326-337.


作者介绍:

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查振刚

暨南大学附属第一医院 骨科学科带头人

国务院特殊津贴专家、中国医师奖获得者、教育部人工器官及材料工程研究中心副主任,暨南大学骨科疾病研究所所长,广东省医师协会骨科医师分会主任委员,中国医师协会骨关节外科专家委员会全国委员、骨关节炎工作组副组长。

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