基本信息：患者，男，32岁

主诉：右前臂开放性双骨折术后5月，肘关节屈伸受限

现病史：患者5月前因外伤致右前臂开放性骨折，于外院行骨折复位内固定及神经肌腱修复术。术后患手功能逐步恢复中。但因长期制动致肘关节屈伸活动受限，于外院康复锻炼3月余，肘关节活动度无明显改善。

住院以后的查体情况：

肘关节屈伸活动度大约在：15度左右

二头肌、三头肌肌力：正常

MEPS：65

CT：关节面几乎是正常的，没有骨折，没有畸形，没有缺损，唯一可以看到异常的是内侧缝，在内侧副韧带起点处有骨赘形成。

诊断：肘关节僵硬

1.肘关节僵硬的病因：

• 创伤

• 关节炎

• 畸形、肿瘤

创伤后肘关节僵硬的常见因素：

• 骨性异常

• 软组织异常

• 感染、内固定...

骨性异常的因素：

• 关节畸形

• 异位骨化（HO）

• 关节毁损

以上这些骨性异常都可以引起关节的活动受限，但很明显，我们今天这里病例基本可以排除这些所谓的异常因素。所以，我们可以初步判定他是一个软组织因素引起的关节僵硬。

软组织异常：

• 关节囊

• 韧带

• 肌肉 

• 神经、血管、皮肤 

• 挛缩

• 粘连

其中真正引起肘关节僵硬最常的结果还是以关节囊、韧带和肌肉为主。从病理改变来讲，可以是挛缩，也可以是粘连，这些不同结构的病理改变，引起了整个肘关节活动的受限。

从文中病例来看，基本已排除骨性异常的因素，那软组织以哪些为主呢？从病例基本情况我们可以看到患者没有关键点的直接损伤，周围皮肤软组织也是好的，肌肉也没有损伤，初步判断此病例应该是关节囊挛缩为主的。

从活动受限的程度、CT上骨刺的表现，间接的证据他可能是内侧副韧带的后支是有挛缩的。这也是肘关节僵硬软组织因素里面比较常见的一种类型。

• 关节囊挛缩

• 内侧副韧带后支挛缩？

2.特点：

• 显露清楚

• 创伤小、恢复快

• 周围软组织结构复杂、血管神经丰富

• 关节外，间隙小，操作困难

• 体位特殊，镜下操作位置多变

3.手术种类：

一类：

• 关节镜检

• 游离体

二类：日常用的比较多

• 网球肘

• 滑膜炎

• 外源性肘关节僵硬

• 简单关节内骨折骨折

• Plica 

三类：

• 骨性关节炎

• 内源性肘关节僵硬

• 复杂关节内骨折

• 关节成形？

• 韧带修补？

4.设备与器械：

• 2.9mm 肘关节镜与鞘管（或肩关节镜器械）

• 刨刀、磨头；等离子刀

• 常规镜下操作器械；支架、加压泵

• 镜下拉勾、交换棒、髓核钳、骨刀…

5.麻醉与体位：

• 全麻

• 侧卧位

目前最流行的还是以侧卧位为主，全麻下进行，操作起来相对比较方便，患者的配合度高，也不会有什么不适感出现。如果是局麻，侧卧位超过2小时或者时间更长，患者比较难接受。

手术步骤：肘关节镜一般都是有2-3个间隙都需要处理，可以先做前方，也可以先做后方，如果说先做前方间隙，主要松解前方的关节囊，让患者恢复伸肘；后方关节囊从后方间隙来做，主要是恢复屈肘。

有些时候，关节囊切除以后没有达到理想效果，这时候需要松解内侧副韧带，文中病例即按照此步骤来进行，先前方再到后方，从关节囊到韧带。

前方关节囊松解——恢复伸肘

后方关节囊松解——恢复屈肘

内侧副韧带松解？

下图为麻醉后查体：

从图中可以看到患肢被动的活动非常小，尤其是屈肘活动度非常有限，伸肘大概也有十几二十度的受限。

关节囊松解：手术先从前方间隙开始，两侧都要做。一般情况下，起始入路是从前内侧近端入路近侧进入，还是从外侧肱桡关节开始松解前方的关节囊，前外侧松解好以后，再切换镜子到外侧器械到前内侧，再松解内侧的关节囊。

下图是从前外侧的镜子前内侧进入操作器械，制造出比较好的腔隙以后，切取关节囊，实际操作中可以结合不同的器械，也可以用射频、咬钳、刨刀，一点点把前方关节囊切除。我们首选先是用咬钳把大块的关节囊切掉，残余部分用刨刀清理干净。特别提醒：虽然是用刨刀，但不要吸引，因为正中神经、桡神经离这些肌肉比较近，吸引过程中容易损伤。

恢复伸肘：我们可以看到手术当中，伸肘已经比较轻松的可以达到，接近正常的活动度。伸肘恢复以后就是恢复屈肘的动作了。

后方关节囊松解：后间隙的操作，一共有3-4个入路，后正中、后外侧、软点入路，镜子进去后，必要时可以用拉钩，我们同样显示用刨刀或者咬钳将后方的关节囊全部清理掉，后方三头肌已经显露出来，正常来说屈肘应该可以恢复了。

从图中可以看到，虽然关节囊已经清理干净，但患者的屈肘恢复并不是很理想，大概只增加了十来度左右，什么原因呢？后方除了关节囊以外，还有一个比较重要的结构。

其它软组织因素？

韧带、肌肉都是可以引起肘关节僵硬的软组织因素。

文中病例没有急性的损伤，没有粘连也没有挛缩，从患者的病史可以推断出主要是韧带的因素。

韧带：

MCL  LCL  AL

能够引起屈肘受限的应该是内侧副韧带后支，韧带增生，屈肘的话会受限。

内侧副韧带后支松解：继续将镜子往内侧调整，可以看到非常典型的挛缩增生。正常情况下，属于比较薄、比较宽的韧带组织。在活动的时候可以看到，韧带在屈肘的时候很明显是紧绷的，直接限制了肘关节的屈曲活动，通过射频、咬钳、刨刀都可以将内侧副韧带后支从起点的地方完全剥离下来，需要注意关节囊以外的尺神经，避免损伤。

恢复被动屈肘：下图中患者的活动度明显的改善，基本已达到正常被动的活动度。

术后第二天：主动活动度跟术中的被动活动度应该是一致的，但患者因为疼痛肿胀的关系，活动还不是很自如，但可以看到整个关节已经可以非常放松了。

术后康复：

• CPM

• 支具

• 冰敷

• 消炎止痛

但总的来说，采用CPM机以后，对其他的一些方式、药物依赖性比较少。

通过正常的康复，术后1月：患者的主动活动度基本能够恢复到跟手术当中比较接近的状态，但活动度还不是非常自如，还不流畅。必须坚持康复锻炼，当然不能像刚刚手术以后的时候要求这么高，最好每天有1-2次的CPM机上活动，晚上睡觉的时候，根据实际情况来屈肘或伸肘活动情况，还可以配合一些静态支具的使用。

术后2月：

• 肘关节屈伸活动度：10-130

• MEPS：95

讨论：

创伤后肘关节僵硬：

• 软组织

• 骨性异常

常见软组织异常：

• 关节囊

• 韧带

• 肌肉

镜下手术要点：

• 保护神经

• 控制肿胀

保护神经：

• 后路——尺神经

• 前路——桡神经、正中神经

尺神经：在进行后方操作的时候，不管是建立入路还是在镜下刨穴、射频操作的时候都需谨慎，一旦损伤，对手部的影响非常大，且修复效果不理想，需重点保护。

桡神经、正中神经的保护：

1.熟悉解剖：

做手术之前，一定要对肘关节周围的神经进行深入了解，骨性结构、关节镜的操作区域、各个重要的标志性结构的距离，为了保护神经，必要时可以增加辅助切口，首先把神经暴露出来，尤其是进行后方往后内侧操作的时候，一些骨性结构异常，可以将尺神经暴露出来，然后再进行下一步的操作，相对比较安全。

镜下解剖——正中神经

在做肘关节镜的时候，对神经所处位置要清楚，比如图中在做肘关节前方松解的时候，在清理掉关节囊之后显露出了肌肉，包括内侧的软组织结构，只要把这些肌肉稍微分离一下，即可以看到正中神经离关节的关节腔非常近，稍微拉开一点就可以暴露出正中神经。

可以想象，如果在这个时候用刨刀，尤其是当刨刀稍微深入一些，在一些肌肉间隙里面做吸引的话，风险非常高。

2.术前定位

既往手术（尤其是做过神经手术、神经修复手术、移植手术）

CT、MRI

B超

3.术中保护——镜下拉钩

这些操作都是在肌肉组织里面操作，需要借助一些特殊的器械，比如图中左上方的拉钩，如果把整个软组织掀起来，把神经保护在它的后方，不管做射频、刨刀，都可以减少对这些神经的损伤。

4.防止肿胀：

• 手术时间（时间越长肿胀越厉害）

• 灌注与吸引

• 关节囊处理

5.术后康复：早期以CPM为主，中、后期多使用支具

• CPM

• 支具

辨认引起关节僵硬的主要因素

合理的手术方式

重视术后康复

来源：本文为好医术作者原创整理自陆九州老师《肘关节僵硬的镜下松解技术》案例课课程，未经授权禁止转载！

作者介绍：

陆九州

复旦大学附属华山医院

擅⻓处理各种前臂及肘、腕关节损伤与疾病:black_small_square: 先后受邀于Mayo clinic 肘关节⼤师班及韩国肘关节学习班授课并进⾏⼿术演示