左心室射血分数（LVEF）是临床区分不同心衰表型以及指导心衰治疗的重要指标。根据LVEF，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数正常/超正常的心衰（HFnEF/HFsnEF）等。

近期，欧洲心脏病学会-心衰协会（ESC-HFA）、美国心衰学会（HFSA）和日本心衰学会（JHFS）联合发布的临床共识声明指出，尽管LVEF仍然是心衰管理中的关键指标，但目前基于LVEF的心衰表型分类不能完全反映心衰的疾病复杂性（合并症的作用）和病因（例如心肌缺血、遗传）以及LVEF变化轨迹在心衰管理中的重要性。

首先，LVEF测量的可重复性较差，当其值超过45%时，其预后和诊断价值降低，且较高的LVEF与心功能障碍或结局的严重程度无关。

其次，心衰的诊断和分类应依据症状、体征和充血标志物（如利钠肽、X线胸片）。定期评估LVEF对于指导治疗策略至关重要，治疗策略应根据患者心功能的变化轨迹个体化，而不仅仅是基于LVEF绝对值来制定。因此，心衰的分类应与心衰通用定义中描述的变化轨迹相一致，避免仅基于单一时间点的LVEF临界值来界定，要强调该疾病的动态变化性质，促使心衰管理更加细致、个性化。

共识指出，对于疑似新发心衰（有相关症状或体征，如气短、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、运动耐力下降、乏力/疲劳/运动后恢复变慢、脚踝水肿）且B型利钠肽（BNP）或N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP，≥400 pg/ml）升高的患者，无需等待LVEF检查结果，即可启动钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和利尿剂（如存在充血）治疗，如合适，可同时用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），见图1。

图1 新发心衰患者的治疗路径

在根据不同LVEF区分的心衰表型中，LVEF指导的心衰治疗对LVEF和临床结局的影响有所不同。当LVEF较低时，神经激素调节药物（β受体阻滞剂、ACEI、ARB、ARNI）对LVEF的改善作用更大，临床获益更显著。

神经激素调节药物的疗效很大程度上取决于神经激素激活的程度。这些药物在LVEF<40%的患者中可显著降低死亡率和发病率，但随着LVEF升高，由于神经激素激活水平降低，效果逐渐减弱。

而SGLT2i是目前唯一被无可辩驳的证据证实对各类心衰均有效的药物。具体而言，达格列净和恩格列净的证据适用于所有心衰患者，索格列净适用于有糖尿病的心衰患者。

值得指出的是，近年来的证据表明，MRA对各类心衰都有治疗价值。尽管MRA在HFrEF患者中观察到的疗效更佳，但无论LVEF如何，均有积极效果。由此可见，应根据心衰患者的总体临床特征和疾病发展轨迹来考虑MRA治疗，而不是根据单一LVEF临界值。

还有，一些心衰器械治疗也限用于某些特定LVEF范围的心衰患者。尽管许多心衰治疗器械已在LVEF<35%的患者中进行了研究，但现在已明确，仅基于LVEF的心衰分类并不能完全区分患者的预后。按照LVEF分类的各类心衰患者结局都较差，即使LVEF≥35%，心原性猝死的发生率也不可忽视，提示仅基于LVEF标准来选择埋藏式心脏复律除颤器（ICD）可能并不完全合适。

共识指出，心衰患者器械治疗的选择取决于患者的LVEF、症状和其他临床因素。只有在接受指南指导的药物治疗、LVEF变化轨迹暂时稳定后，才应植入器械。因此，除非有明确的紧急需求，心衰患者在植入心脏器械前至少需要3个月的稳定期。

共识强调，心衰应基于LVEF随时间的变化轨迹进行分类，而不是基于单次测量的LVEF。随着时间的推移和（或）根据患者对治疗的反应，重复测量LVEF是有用的，并根据LVEF变化轨迹（图2）调整治疗：

注：HFrEF：射血分数降低的心衰；HFmrEF：射血分数轻度降低的心衰；HFpEF：射血分数保留的心衰；HFrecEF：射血分数恢复的心衰；HFuncEF：射血分数不变的心衰；HFworEF：射血分数恶化的心衰。

图2 指南定义的心衰患者中左心室射血分数变化轨迹

（1）对于LVEF稳定的持续性HFrEF患者，应优化指南指导的HFrEF治疗。

（2）对于LVEF恶化的心衰患者，应评估其他心血管和医疗问题（如冠脉疾病和瓣膜性心脏病进展、甲状腺疾病、慢性肾脏病、肥胖、药物滥用等）。患者可能需要心衰器械治疗（如ICD、心脏再同步化治疗、MitraClip、颈动脉窦刺激器Barostim和心脏收缩力调节器）和其他药物治疗（如伊伐布雷定、地高辛、维立西呱）。如果患者对这种治疗升级没有反应，应考虑转诊进行高级治疗（如心脏移植、植入左心室辅助装置）。

（3）射血分数改善的心衰（HFimpEF）患者仍应继续接受指南指导的药物治疗，如未接受SGLT2i治疗且有症状，则应启动SGLT2i治疗。

（4）以下治疗适用于所有LVEF变化轨迹模式的心衰患者：SGLT2i、按需使用利尿剂、包括运动和改善其他生活方式在内的疾病管理方案。

共识指出，未来的研究应聚焦于细化LVEF分类、使用新型成像技术和生物标志物来描述心衰患者的心肌组织状态、寻找适合全LVEF范围心衰患者的新替代治疗靶点。综合考虑患者的LVEF变化轨迹、合并症及其对治疗的反应，采用更加个性化的心衰管理方法，可能会改善心衰患者的预后和生活质量。