早读 | 全球室性心律失常管理最新 ESC、AHA/ACC/HRS和 CCS/CHRS 指南的比较 - 好医术文章

早读 | 全球室性心律失常管理最新 ESC、AHA/ACC/HRS和 CCS/CHRS 指南的比较

2024

12.24

06:10:00

作者

哈特瑞姆心脏之声

要点:

SCD 是一个全球性的健康问题，因为它约占心血管死亡的 50%。

最近的 ESC 指南强调使用 CMR 进行基因检测和成像以进行诊断评估和风险分层。

NICM（和可耐受 VT）患者的二级和一级预防性 ICD 的价值下降。

最新指南重视更加个性化的 ICD 治疗方法。

室性心律失常 (VA) 患者管理和心源性猝死 (SCD) 预防指南会定期更新，整合最新的科学证据并将其转化为临床实践。最近，欧洲心脏病学会 (ESC) 发布了关于室性心律失常患者管理和 SCD 预防的新建议。2020 年，加拿大心血管学会 (CCS) 与加拿大心律学会 (CHRS) 合作发布了一份关于结构性心脏病 (SHD) 患者 VA 管理的立场声明，而美国心脏协会 (AHA)、美国心脏病学会 (ACC) 和心律学会 (HRS) 于2017 年发布了关于这一主题的最新指南。

本综述旨在将最近的 ESC 指南与 AHA/ACC/HRS 和 CCS/CHRS 建议进行比较。虽然这些建议部分是基于相同的科学证据制定的，但可能会出现差异，例如来自不同的当地实践以及不同的药物供应。作为临床实践的新概念，最新的 ESC 指南讨论了在各种临床情况下对患者的评估建议，例如偶然发现非持续性室性心动过速(nsVT)、首次出现持续性单形性室性心动过速 (SMVT) 或 (幸存) SCD，更加注重临床日常生活情况并在特定环境中做出决策，从而提供有价值的实践指导。

值得注意的是，ESC 指南工作组首次发布了全面的补充数据，包括指南基础研究的概述和讨论。ESC 和 AHA/ACC/HRS 指南还以教科书的方式提供了有关 SCD 和抗心律失常药物 (AAD) 流行病学的信息。此外，ESC 和 AHA/ACC/HRS 指南使用 ACCF/AHA 方法来呈现建议和证据的级别，而 CCS/CHRS 立场声明使用 GRADE（建议、评估、制定和评估的分级）系统。尽管 ESC 及其合作组织 AHA、ACC 和 HRS 已制定了针对患有和不患有特定 SHD 的患者以及特定人群相关 VA 的管理指南，但 CCS/CHRS 声明仅限于 SHD 患者的 VA 管理。

VA和SCD 患者的诊断评估：

虽然 AHA/ACC/HRS 和 ESC 指南都建议对意外猝死病例进行全面尸检，并根据临床发现对一级亲属进行临床评估，以及进行基因检测和咨询，但只有最近的 ESC 指南包含了对（流产）SCD 患者亲属评估的详细建议。这包括动态心律监测和 CMR（IIb 类）、药物检测（如果怀疑是布鲁格达综合征 [BrS]，则为 IIa 类，否则为IIb 类）和对儿童进行随访直至成年（I 类），以及对 SCD患者及其亲属进行评估的算法。这突出表明，随着近年来基因检测的作用不断增加，人们对 VT/SCD 的了解越来越多，认为它是一种经常发生的家族性疾病的症状。因此，最新的 ESC 指南更加强调了基因诊断的价值：ESC 和 AHA/ACC/HRS 指南均建议对扩张型心肌病 (DCM) 患者进行基因检测，这些患者早期出现房室传导延迟或一级亲属有 SCD 阳性家族史，尽管这些建议的年龄限制不同。只有 ESC 指南提到至少应包括在基因检测中的特定基因（例如 LMNA、PLN、FLNC），除此之外，还对散发病例的风险分层基因检测给出了 IIa 类建议。此外，对于临床诊断或疑似致心律失常性右心室心肌病 (ARVC) (ESC：I 类，AHA：IIa 类) 的患者以及 BrS (ESC：I 类，AHA：IIb 类) 和 (疑似) 肥厚型心肌病 (HCM) (ESC：I类，AHA：IIa 类) 患者，ESC 指南比AHA/ACC/HRS 指南更强烈地建议进行遗传咨询和检测。相比之下，对于已知致病突变的 HCM 患者的一级亲属，只有 AHA/ACC/HRS 指南建议在临床筛查之外进行基因检测。这些关于遗传学的建议差异尤其反映了出版的时间差异，从而支撑了新的遗传学见解的动态。同时，这种动态与需要改进对可能的致病变异和意义不明确的遗传变异的评估相一致。

值得注意的是，虽然 AHA/ACC/HRS 指南和 CCS/CHRS 立场声明使用的术语中，非缺血性心肌病 (NICM) 与扩张型心肌病 (DCM) 同义，但最新的 ESC 指南增加了运动减弱性非扩张型心肌病类别，其特征是在无扩张的情况下出现左心室(LV) 功能障碍，除了做普通VA的常规检查包括心电图(ECG)、超声心动图、冠状动脉造影和/或心脏磁共振(CMR)等，ESC 指南建议根据个体情况进行电解剖标测和标测引导下活检，以评估 VA 的病因。尽管这可能只与少数 VA 患者有关（例如，对于患有孤立性心脏结节病的个体患者），但它突显了 ESC 工作组的意图，即强调确定与风险分层和治疗相关的潜在病因的重要性。在复苏心脏骤停后，ESC 和 CCS/CHRS 建议采集血液样本以进行潜在的毒理学和基因检测。此外，如果怀疑有原发性心脏电学疾病，ESC 指南还建议进行激发试验。

总体而言，CMR 在 VA 患者的诊断评估中越来越重要。

AHA/ACC/HRS 和 ESC 指南均强调了 CMR 对于 DCM 或运动减退性非扩张型心肌病患者以及疑似 ARVC 患者的诊断和风险分层的价值。然而，只有 ESC 指南强调 CMR 是 HCM、不确定病例和疑似过早心室收缩 (PVC) 诱发的心肌病患者诊断评估的一部分，以排除潜在的 SHD。对于患病率为 2% 至 3% 的二尖瓣脱垂，两项指南均定义了心律失常性二尖瓣脱垂综合征的标准，但由于缺乏可靠数据，因此未提供风险分层建议。与 AHA/ACC/HRS 指南相比，ESC 对原发性电疾病的诊断算法和标准更为详细。与 AHA/ACC/HRS 指南相比，ESC 对诊断标准给出了具体的建议（例如，对于长 QT 综合征 [LQTS]：QTc 间期≥480 毫秒，LQTS 风险评分>3，QTc 间期≥460 毫秒，伴有心律失常性晕厥，存在已知致病基因突变）。ESC 指南首次将 Andersen-Tawil 综合征 (LQTS 7) 与其他形式的 LQTS 分开讨论，因为它可能是一个独立的实体，而不是 LQTS 的真正亚实体。同样，由于健康个体中诱发 1 型心电图模式的患病率很高，ESC 指南指定了 BrS 的诊断标准。除了 AHA/ACC/HRS 标准（包括因心室颤动 (VF) 或多形性室性心动过速 (VT) 导致的 SCD 病史和近期不明原因的晕厥）外，ESC 还对以下患者诊断 BrS 给出了IIa 类建议：诱发 1 型布鲁格达心电图和夜间濒死呼吸、有BrS 家族史或 45 岁以下猝死且存在可疑 BrS 的情况。值得注意的是，ESC 建议在有不明原因晕厥的 BrS 患者中植入循环记录器以检测心律失常（IIa 类）。但是，没有提供有关记录时间段的指导。

VA治疗的一般方面：

急性管理。所有 3 项建议都同意应调查 VA 的可能可逆性潜在原因。AHA/ACC/HRS 指南的建议更加注重复苏措施，作为血流动力学无法耐受的室性心动过速情况下高级生命支持的一部分。建议将直流电复律作为血流动力学无法耐受的 VA 患者的一线治疗。虽然 AHA/ACC/HRS 和 CCS/CHRS 都建议将直流电复律作为血流动力学耐受的室性心动过速患者的一线治疗，但ESC 认为这种干预的麻醉/镇静风险较低（图 1）。根据 PROCAMIO（静脉注射普鲁卡因胺与静脉注射胺碘酮对耐受的宽 QRS 心动过速急性治疗的随机比较）试验的结果，普鲁卡因胺比胺碘酮更适合用于药物终止血流动力学耐受的室性心动过速。值得注意的是，普鲁卡因胺和/或阿义马林是最新 ESC 指南中针对稳定性室性心动过速的新 IIb 类推荐，但许多国家尚未推出。

ESC 指南特别重视电风暴，专门为此主题设立了一个章节。尽管 CCS/CHRS 立场声明中的建议（仅）区分了 QT 间期正常和延长的多形性室性心动过速/室性心动过速和单形性室性心动过速，但新的 ESC 建议对潜在心脏病进行了更详细的阐述。所有指南均考虑了对药物治疗或导管消融无效的室性心动过速/室性心动过速风暴患者的自主神经调节和心脏交感神经去神经支配。ESC 指南（I 类）建议使用镇静剂来降低交感神经紧张度，而 AHA/ACC/HRS 指南和 CCS/CHRS 立场声明仅在其图表中提及了这一点。ESC 指南和 CCS/CHRS 共识文件均建议，在存在 SHD 的情况下，最好使用非选择性 β 受体阻滞剂和静脉注射胺碘酮进行抗心律失常治疗。总体而言，只有 ESC 指南明确建议对电风暴进行多阶段治疗方法，不仅包括植入式心脏复律除颤器 (ICD)程控、药物治疗和镇静，以及导管消融、自主神经调节和心源性休克时的机械循环支持。

长期管理。根据最新的 ESC 和 AHA/ACC/HRS 心力衰竭管理指南，ESC 已将钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂添加为标准心力衰竭治疗。正如预期的那样，由于缺乏新AAD药物的临床证据，指南中关于 AAD 治疗的内容有很大的重叠。对于有症状的患者，AAD 的使用仍然是必不可少的辅助治疗。两项指南都强调，除了 β 受体阻滞剂外，没有证据表明 AAD 可以降低全因死亡率。索他洛尔和胺碘酮被特别强调为一线治疗。ESC 指南首次提出了钠通道阻滞剂和与 QT 延长相关的药物的治疗算法或清单，以降低相关的致心律失常风险——这是一个特别的安全问题。

VA的药物治疗：

对于 ST 段抬高型心肌梗死患者，ESC 指南给出了比 AHA/ACC/HRS 指南（I 类 vs IIa 类）更强烈的静脉 β 受体阻滞剂治疗建议。对于急性冠脉综合征的急性期，ESC 指南以及 CCS/CHRS 立场声明都建议在复发性 VA 病例中使用胺碘酮，如果无效或有禁忌症，则使用利多卡因，而 AHA/ACC/HRS指南仅建议在心脏复律后血流动力学不稳定的患者中使用胺碘酮。对于患有冠状动脉疾病 (CAD) 或 DCM 和症状性 SMVT 的患者，尽管建议的级别不同（对于 CAD：AHA：I，ESC：IIa，CCS：强烈推荐；对于 DCM：AHA：IIa，ESC：IIa，CCS：强烈推荐），但人们一致认为应使用胺碘酮或索他洛尔进行 AAD 治疗。由于关于 HCM 中复发性症状性 VA 的治疗数据有限，因此建议有所不同。虽然 ESC 和 CCS/CHRS 同样推荐使用 β 受体阻滞剂治疗、胺碘酮和索他洛尔，但AHA/ACC/HRS 指南建议仅在无法使用 ICD 或患者不喜欢 ICD 时才使用胺碘酮作为 ICD 治疗的替代方案。

β 受体阻滞剂是治疗原发性心电疾病患者不可或缺的一部分。虽然 AHA/ACC/HRS 指南仅在此背景下一般提到 β 受体阻滞剂，但 ESC 指南明确推荐非选择性 β 受体阻滞剂（纳多洛尔或普萘洛尔）。ESC 和 AHA/ACC/HRS 指南还同意对 QT 间期延长的无症状 LQTS 患者以及儿茶酚胺能多形性室性心动过速 (CPVT) 患者进行 β 受体阻滞剂治疗。对于服用最大耐受剂量的 β 受体阻滞剂且出现复发性晕厥、持续性室性心动过速或劳力性 PVC 的 CPVT 患者，两项指南还推荐使用氟卡尼治疗。此外，ESC 指南强调了基因型特异性治疗的价值（例如，对于 QT 间期延长的 LQT3 患者，避免基因型特异性触发因素和使用美西律治疗）——再次强调了之前提到的遗传学在最新 ESC 指南中日益重要的作用。两份指南均建议对 ARVC 患者使用β受体阻滞剂治疗，但 ESC 指南仅推荐使用 AAD 治疗（IIa类），但最近关于氟卡尼在植入 ICD 的 ARVC 患者中的作用的回顾性数据支持这一观点。

研究表明奎尼丁可延长 QT 间期并预防短 QT 综合征 (SQTS) 患者的VA。虽然 AHA/ACC/HRS 建议对 SQTS 和复发性 VA 患者使用奎尼丁进行抗心律失常治疗，但 ESC 建议在特定临床情况下使用奎尼丁，例如拒绝或禁忌使用 ICD 以及有 SCD 家族史且被认为有 VA 高风险的无症状患者。两份指南均提及奎尼丁作为复发性持续性 VA 患者的附加疗法。值得注意的是，ESC 还推荐使用奎尼丁或维拉帕米来急性抑制特发性VF复发。

器械治疗的作用：

指南和立场声明认为，基于相对较旧的 ICD 试验数据，ICD 治疗在 SCD 二级预防中必不可少，以及在有风险的患者中对 SCD 进行一级预防。CCS/CHRS 立场声明建议所有 SHD 患者在首次出现持续性 VA 后植入 ICD，而根据 ESC，胺碘酮可在特定临床情况下（例如，当有指征的 ICD 不可用、有禁忌症或患者拒绝使用 [IIb 类]）考虑作为 ICD 治疗的替代方案。ESC和 AHA/ACC/HRS 指南一致认为，对于有 ICD 指征但无心动过缓、再同步或室性心动过速终止起搏指征的患者，应考虑将皮下 ICD 作为经静脉除颤器的替代方案（IIa 类），尽管 PRAETORIAN（皮下和经静脉除颤器的前瞻性、随机比较研究）的结果入式心脏复律除颤器治疗 (ImplANtable Cardioverter Defibrillator Therapy) 试验仅包含在 ESC 指南中。除此之外，AHA/ACC/HRS 指南为在血管通路不足或感染风险高的患者中植入皮下 ICD 提供了 I 类建议。然而，皮下ICD 的长期安全性和有效性仍然未知，需要进一步研究。值得注意的是，尽管患者预后有所改善，但只有 ESC 指南提供了优化设备编程的具体建议，包括皮下 ICD 的建议，并参考了现有的专家共识文件。

使用 ICD 进行 SCD 的一级预防，SCD 的一级预防是 ESC 和AHA/ACC/HRS 指南中最具争议且讨论最广泛的主题之一，而 CCS/CHRS 立场声明中并未提及（表 1）。几项随机对照试验支持在左心室射血分数 (LVEF) ≤ 35% 的心力衰竭患者中植入 ICD 以进行 SCD 的一级预防，报告称这些患者的死亡率显著降低。对于稳定性 CAD 患者，ESC 和 AHA/ACC/HRS 指南一致认为，尽管接受了 3 个月的最佳医疗治疗，但对有症状的心力衰竭（NYHA 功能等级 II-III）和 LVEF ≤ 35%的患者仍建议进行 ICD 治疗。然而，对于无症状 CAD 心力衰竭患者的建议有所不同，因为 ESC 指南根据 MADIT（多中心自动除颤器植入试验）II 和 SCD-HeFT（心力衰竭心脏性猝死试验）试验的结果给出了 IIa 类建议，而 AHA/ACC/HRS 从 MADIT I 和 II 试验中得出了I 类建议。对于 LVEF ≤40%、有记录的 nsVT 和可诱导 SMVT 的CAD 患者，AHA/ACC/HRS 指南对 ICD 治疗（I 类）的建议比 ESC（IIa 类）更强烈。

对于 LVEF ≤ 35% 的 DCM 患者，一级预防性 ICD 治疗的建议有所不同，因为 AHA/ACC/HRS 指南给出了 I 类建议，而 ESC 的建议较弱（IIa）。这主要是由于DANISH（丹麦研究评估 ICD 对非缺血性收缩性心力衰竭患者死亡率的影响）试验提出了关于 ICD 治疗对 NICM 的益处的问题，尽管这两个指南也参考了早期的随机对照试验，这些试验表明，在 DCM 患者中，一级预防性 ICD 植入可显著降低全因死亡率。

AHA/ACC/HRS 指南强调了荟萃分析的结果，该分析在排除接受心脏再同步治疗或随机接受 AAD 治疗的患者后，显示 ICD 可使死亡率的相对风险降低 25%。这两个指南都建议LMNA 基因突变且存在其他风险因素的患者可进行一级预防性 ICD 植入。此外，ESC 指南还引用了 LMNA 突变患者的风险计算器，并建议在存在多种风险因素（例如 CMR 上的晚期钆增强 (LGE)）的情况下，对未发生 LMNA 基因突变的 DCM 患者进行 ICD 植入。值得注意的是，只有 AHA/ACC/HRS 指南对 LVEF ≤35% 的无症状 NICM 患者给出了IIb 级一级预防性 ICD 植入建议。

对于 ARVC 患者的风险分层和一级预防性 ICD 植入决策，两个指南都考虑了 SCD 风险增加的不同标志物，包括严重心室功能障碍和心律失常性晕厥，尽管 ESC 指南中提出的标准似乎不那么严格，因为在有症状的患者中也建议植入 ICD，特别是提示 VA 的晕厥前兆或心悸、中度心室功能障碍与 nsVT 相结合，或可诱发 SMVT两项指南均建议定期评估 HCM 患者的 5 年 SCD 风险。与考虑不同 SCD 风险因素的 AHA/ACC/HRS 指南不同，ESC 指南的建议基于 HCM 风险-SCD计算器40 计算出的估计 5 年 SCD 风险，并结合其他风险因素，包括显著的 LGE、LV 功能障碍、运动时血压异常以及特定的致病突变。总体而言，各自指南考虑的风险因素（最大LV 壁厚、SCD 家族史、记录的 nsVT、不明原因的晕厥）相似，但 ESC HCM 风险评分还包括年龄、左心房大小和 LV 流出道最大压力梯度，而 AHA/ACC/HRS 指南仅单独提及这些和其他风险因素及风险调整因素。

对于无法耐受 β 受体阻滞剂和基因型特异性疗法的有症状 LQTS 患者，应考虑进行一级预防性ICD 植入或左心交感神经去神经支配 (LCSD)，尽管根据ESC 指南，对于高危患者，LCSD 并不是 ICD 植入的替代方案。此外，ESC 指南已实施 1-2-3-LQTS-Risk 计算器，用于评估无症状 LQTS 中的高危特征患者，并给出了在高风险患者中植入 ICD 的 IIb 类建议。相比之下，AHA/ACC/HRS 指南仅将接受 β 受体阻滞剂治疗时 QT 间期 >500 毫秒视为高风险特征，并建议植入 LCSD 和/或 ICD 作为 SCD 的一级预防AHA/ACC/HRS 对心律失常性晕厥的 CPVT 患者植入 ICD 的建议比 ESC 指南更强烈（I类 vs IIa 类）。ESC 指南要求除使用最高耐受剂量的 β 受体阻滞剂治疗外，还需持续使用氟卡尼治疗。两项指南均认为，LCSD 不是高危患者 ICD 治疗的替代方案，尽管 LCSD 可以作为降低 CPVT 患者 VA 频率的附加疗法。同样，AHA/ACC/HRS 对有心律失常性晕厥病史的 BrS 患者植入 ICD 的建议比 ESC 指南更强烈（I类 vs IIa 类）。只有 ESC 指南建议对自发性 I 型心电图可诱发室性心动过速的无症状 BrS 患者进行 ICD 治疗（IIb 类）。对于SQTS 患者，仅ESC 指南建议对心律失常性晕厥患者植入ICD。

使用 ICD 进行 SCD 的二级预防。一般而言，对于有记录的 VF 或血流动力学上无法耐受的 VT 且无可逆性原因的患者，ICD 植入已达成共识。然而，对于血流动力学上耐受性良好的 VT 的 ICD 治疗建议有所不同。CCS/CHRS 立场声明建议对所有持续性 VT 和 SHD 患者（包括血流动力学上无法耐受的 VT）植入 ICD。值得注意的是，早期二级预防性 ICD 试验的荟萃分析并未显示 ICD 治疗对 LVEF 中度降低患者的生存有益。除了建议对 CAD、LVEF ≤40% 且血流动力学耐受性良好的室性心动过速患者植入 ICD 外，ESC 指南还指出导管消融可能是 ICD 治疗的替代方案（IIa 类），承认对 LVEF 保留或轻度降低的患者进行耐受性良好的室性心动过速治疗并不等于预防 SCD。对于血流动力学耐受的 SMVT 的 NICM 患者，ESC 对植入 ICD 的建议比AHA/ACC/HRS 指南（ESC：IIa 类，AHA：I 类）要弱，因为AHA/ACC/HRS 指南引用了 AVID（抗心律失常药物与植入式除颤器）登记处患者的回顾性分析结果，这些患者在血流动力学耐受和不稳定 VT 患者中的总死亡率相同。然而，AVID 试验主要包括 CAD 患者（81%），只有极少数DCM 和稳定性 VT 患者。同样，对于血流动力学耐受 VT的 ARVC 患者，ESC 指南对植入 ICD 的建议（IIa 类）比AHA/ACC/HRS 指南的建议（I 类）要弱。虽然AHA/ACC/HRS 和 ESC 指南均提到 ARVC 患者中 SMVT 的比例很高，但只有 ESC 指南明确建议使用具有抗心动过速起搏功能的装置。另一方面，只有 ESC 指南根据专家共识意见建议在血流动力学耐受的 SMVT 的HCM患者中植入ICD（IIa 类）。

介入治疗：导管消融的作用

结构性心脏病。ESC、AHA/ACC/HRS 和CCS/CHRS 建议将复发性、药物抵抗性 VA 的导管消融作为急性治疗策略的一部分（表 4），尤其是对于 CAD 患者。对于持续性 VA 或无法通过 AAD 急性抑制的电风暴患者，指南和立场声明均建议进行导管消融（I 类）。ESC 指南强调，如果多形性VT/VF 复发发作是由类似的药物抵抗性 PVC 触发的，则应进行 PVC 导管消融（IIa 类）。同样，所有 3 篇指南都考虑对 AAD 无效、不耐受或不想要的 VT 或 VF 症状性复发患者进行导管消融（表 4）。只有 AHA/ACC/HRS 指南对难治性单形性室性心动过速病例给出了 IIb 级手术消融建议，而 ESC 指南则将该技术与放射治疗消融一起作为补救策略提及。

尽管导管消融是复发性 VA 患者长期管理的重要支柱，但具体建议却大相径庭。ESC 和 CCS/CHRS 均建议对复发性症状性 SMVT 的 CAD 患者进行 AAD治疗和导管消融（CCS：强烈推荐，ESC：IIa 类），而 AHA/ACC/HRS 指南对 AAD 治疗给出了更强烈的推荐（导管消融为 I 类 vs IIb 类）。新的 ESC 指南建议对使用胺碘酮的 CAD 和复发性症状性 VA 患者进行消融（I 类），因为它被证明优于升级抗心律失常治疗。ESC 指南还涉及首次 VT 发作后的消融治疗（IIb 类），以减少 VT 和/或ICD 干预。此外，CCS/CHRS 特别推荐将消融作为缺血性心肌病的一线治疗。这反映了关于室性心动过速消融“完美”时机的争论。正在进行的 VANISH2（缺血性心脏病 2 中的室性心动过速消融与升级抗心律失常药物治疗；NCT02830360）试验将解决导管消融作为既往心肌梗死、ICD 和持续性室性心动过速患者的一线治疗是否优于 AAD 的问题。室性心动过速和失代偿性心力衰竭的相互竞争的死亡风险可能主张在发生电风暴或失代偿之前进行早期消融。到目前为止，关于室性心动过速消融对 SHD 的预后益处的数据很少，对个体患者进行室性心动过速消融的最佳时机仍有待确定。

由于出版日期的原因，3 项 RCT 的结果尚未被纳入现有指南。最近发表的 SURVIVE-VT（针对症状性室性心动过速的基质消融与抗心律失常药物治疗）试验表明，与患有缺血性心肌病的 ICD 患者的 AAD 和 SMVT 的 ICD 电击相比，VT 消融作为一线治疗可降低心血管死亡、适当的 ICD 电击、因心力衰竭住院或严重治疗相关并发症的综合终点。然而，结果主要是由严重治疗并发症的差异所致。此外，最近发表的 PARTITA（室性心动过速消融时机是否影响植入式心脏复律除颤器患者的预后？）试验表明，首次适当电击后进行室性心动过速消融与总死亡率或因心力衰竭恶化而住院的综合终点风险降低相关，这也为考虑在首次 ICD 电击后进行消融提供了有力支持，尽管消融与生存之间的联系尚不确定。在对照组观察到的 8 例死亡中，3 例为非心脏原因（1 例败血症，2 例癌症），只有 3 例有心脏原因（2例心力衰竭恶化，1 例致命性心脏骤停），2 例原因不明。最后，最近 PAUSE-SCD（全亚洲美国心脏性猝死预防组织）报告称，在缺血性和 NICM 患者中，通过在植入 ICD 时进行早期消融，可以降低室性心动过速复发、心血管住院和死亡的综合终点事件。尽管如此，NICM 患者的数据（仍然）不太乐观，因为 PAUSE-SCD 显示，此类患者在消融后预后较差。

总体而言，前面提到的新数据支持在临床实践中考虑早期室性心动过速消融，特别是对于缺血性心肌病患者。根据这些数据，AHA/ACC/HRS 和 ESC 对DCM 和 HCM中有症状的复发性 SMVT 的消融建议比对缺血性心肌病的弱。相比之下，CCS/CHRS 对缺血性心肌病和 NICM 的建议相同。对于 DCM 患者，AHA/ACC/HRS、ESC和 CCS/CHRS 一致认为，如果对 AAD 无效、有禁忌症或不耐受，则应进行消融。对于 HCM 患者，只有 ESC 指南建议在这种情况下进行消融治疗。虽然这两项指南都建议对复发性 ICD 电击的 BrS 患者进行致心律失常心外膜右心室流出道 (RVOT) 底物和/或 PVC 诱发的 VF 的导管消融，但只有 AHA/ACC/HRS 指南建议对有禁忌症或拒绝植入 ICD 的患者进行消融和奎尼丁作为 ICD 植入的替代方案。

ESC 指南中导管消融的相关性增加进一步反映在 IIa 类建议中，适用于疑似 PVC 加重 CM 的 SHD 患者和因频繁 PVC导致双心室起搏减少而对心脏再同步治疗无反应的患者。

特发性室性心动过速(VF)/室性心动过速 (VT) 和室性早搏(PVC)。对于特发性室性心动过速 (VF)，两项指南均建议对引发复发性室性心动过速 (PVC) 进行消融，尽管 AHA/ACC/HRS 指南的推荐力度比 ESC 指南更强，后者仅建议将导管消融作为二线治疗（表 5）。

AHA/ACC/HRS 和 ESC 指南均建议对有症状的 RVOT 室早 (PVC) 进行消融。与 ESC 推荐将导管消融作为 RVOT 和分支型 PVC/VT 的一线治疗不同，AHA/ACC/HRS 指南对使用 β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂给出了 I 级推荐，并推荐在药物治疗失败后将消融作为二线治疗。对于疑似 PVC 诱发的心肌病的治疗，ESC 指南建议将导管消融作为一线治疗，并且仅在不需要导管消融或导管消融被认为没有希望或有风险时才推荐 AAD 治疗，而 AHA/ACC/HRS 指南仅在 AAD 治疗无效或不可能时才考虑消融。

尽管 ESC 和 AHA/ACC/HRS 指南都倾向于在特发性左室 PVC优先推荐β阻滞剂或 Ic 类 AAD，其次才是导管消融。只有 ESC 指南规定特发性左室 PVC，和RVOT或分支型PVC一样，同样推荐对有症状患者进行消融或 Ic 类 AAD，而 AHA/ACC/HRS 指南建议在这种情况下进行 AAD 治疗。此外，ESC 指南对PVC 负担 >20% 的无症状患者给出了 IIb 类导管消融建议，而 AHA/ACC/HRS 指南不建议对无症状个体进行治疗。

证据空白：

VA 和 SCD 预防领域的证据空白仍然是未来的重要挑战。与最新的 AHA/ACC/HRS 指南3 和之前的 ESC 指南56 相比，最近的 ESC指南缩小了一些证据空白。公共基本生命支持的升级和自动体外除颤器的使用反映了提高猝死患者生存率的举措。尽管如此，超过一半的猝死患者保留了 LV 功能，而识别保留了 LV 功能的SCD 风险患者仍然是未来的挑战。当前的 ESC 指南可能是风险分层中更加个性化医疗的起点，但在风险分层方面仍然存在许多差距。ICD 治疗的作用，例如，在心力衰竭治疗得到改善和不断变化的、更多老年患者群体中，这些患者群体通常患有关键 ICD 试验中未涉及的多种合并症的情况下，仍然是一个重要的未决问题。在此背景下，需要在随机试验中研究 LGE-CMR 的明确作用以及具有个性化标准的风险分层基因检测。此外，众所周知，VA会使 SHD 患者的预后恶化。然而，尽管近年来导管消融减少VT 发作、ICD 干预和复发性电风暴的证据有所增加，但关于AAD 治疗和/或 VT 导管消融的预后作用的数据仍然缺乏。神经网络和人工智能或许可以改善筛查，以检测有 SCD 风险的个体，从而实现个性化的猝死管理，并在（不久的）将来确定抗心律失常治疗（如VT 消融）的候选人。

结论：

AHA/ACC/HRS 和 ESC 的最新指南以及 CCS/CHRS 关于 VA 管理和预防心脏性猝死的立场声明在许多方面都表现出广泛的共识，尽管与更全面的指南相比，立场声明的范围不同是相关的。中央插图简要概述了 ESC 指南与 AHA/ACC/HRS 和 CCS/CHRS 指南相比的新颖方面。提供了各自建议的差异，部分与不同的出版年份有关。总体而言，最新的 ESC 指南更加重视使用 CMR 进行心脏成像以诊断和对 SHD 进行风险分层，以及对疑似遗传性心肌病和心律失常综合征患者的基因检测和咨询。此外，风险分层计算器被赋予了更大的权重。

ESC 指南首次纳入了对出现以下症状的患者进行评估的建议。在不同的 VA 临床情况下。指南之间的进一步差异可以在遗传性心律失常综合征的诊断标准和对 SHD 患者血流动力学耐受性良好的室性心动过速的管理建议以及 NICM 患者的一级预防性 ICD 治疗中找到。新的 ESC 指南的建议还说明了 VA 导管消融的相关性增加。最近的 RCT 进一步支持了这一点，这些 RCT 似乎提供了消融不仅对室性心动过速负担和心力衰竭恶化有积极影响的证据，而且对生存也有积极影响。需要更多研究来阐明室性心动过速消融与新策略/技术的风险收益关系，或早期消融时间与心肌病患者生存的关系。目前，谨慎评估个体风险效益和对所讨论指南的严格评价应指导室性心律失常的诊断和治疗。

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