• ST段抬高心肌梗塞

• 非ST段抬高心肌梗塞

• 不稳定型心绞痛

ST段持续抬高的 急性冠脉综合征

非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征

ST段抬高的急性冠状动脉综合征

• 开通已经闭塞的冠状动脉

• 避免形成Q波

• 溶栓或者直接PCI

ST段不抬高的急性冠状动脉综合征

• 避免冠状动脉闭塞

• 避免形成ST段抬高的心肌梗死

• 不能溶栓

• 抗栓+抗缺血+PCI

STEMI的危险度：本身就是ACS最危险的阶段:未接受再灌注治疗的AMI病人，住院死亡率达12%-14%，这还不包括院外死亡病例；合并心源性休克死亡率更高，接近50%。存活病人心功能不同程度受损。

增加死亡危险的因素:

• -高龄(>70岁)，DM，HP

• -前壁梗死，或多部位

• -既往心肌梗死、PCI、CABG史

• -心功能killip大于3级

• -未控制的高血压

• -血流动力学不稳定

• (低BP，窦速，肺水肿，或心源性休克)

最为重要的预测因素均与对血流动力学的影响有关，循环辅助有助于协助灌注治疗减少死亡率。

STEMI的TIMI危险评分

STEMI的TIMI危险评分与30天的死亡关系

符合上述1个以上变量者则属于STEMI高危患者。根据以上变量的累计数量，即可预测患者发生心血管事件危险性的高低。

FORRESTER等根据血流动力学指标把急性STEMI分为四个亚型：

Ⅰ型:无心衰和休克表现

CI大于2.2L/(minm2)、PCWP小于等于18mmHg

病死率为3%

Ⅱ型:有肺淤血无周围灌注不足

Cl大于2.2L/(minm2)、PCWP大于18mmHg

病死率为9%

Ⅲ型:无肺淤血，但有周围组织灌注不足

CI小于等于2.2L/(minm2)、PCWP小于18mmHg

病死率为23%

Ⅳ型:兼有肺淤血和周围组织灌注不足

CI小于等于2.2L/(minm2)、PCWP大于18mmHg

病死率为51%

1、临床状况

• 年龄

• 原有基础的左室功能

• 冠脉解剖

• 糖尿病及肾肺功能异常

• 等其它合并病

2、心电图或动态心电图

• 心肌缺血的表现

• ST段和T波改变

3、血生化指标

• 心肌损伤指标: 肌钙蛋白

• BNP/NT-proBNP

• hs-CRP

4、心绞痛的病史特点

危险分层(一):TIMI评分

TIMI危险评分意义

优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率。

缺点：对患者远期预后的预测较差。

危险分层（二）：中华医学会

危险分层（三）GRACE危险评分

缺血指导策略(基础)

• 积极药物干预稳定病情

• 对药物控制不满意者行CAG

介入干预策略

• 对ACS患者常规进行早期CAG

• 决定血运重建方式(PCI/CABG)

NSTE-ACS药物治疗

• 抗血小板：

  阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa受体拮抗剂

• 抗 凝：

  低分子肝素/普通肝素/新型抗凝剂

• 抗缺血和抗心绞痛：

  β阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸盐、钙拮抗剂等

• 稳定斑块：强化他汀治疗

ACC/AHA治疗策略

早期介入策略不推荐应用

• 有严重合并症(例如肝、肾、肺衰竭及肿瘤患者)

• 血运重建及合并症风险可能超过获益

• 肌钙蛋白阴性、ACS可能性较小的急性胸痛患者，尤其是女性患者

中华医学会NSTE-ACS治疗策略

PCI术抗凝药物

后续监护治疗及二级预防

与STEMI基本一致:

• 双联抗血小板药

• B受体阻滞药

• ACEI/ARB，降胆固醇治疗

• 戒烟

• 治疗高血压和糖尿病

• 控制危险因素、改变不良的生活方式-合理安排膳食、适度增加运动量、减少体重

患者张XX，74岁

主诉：间断胸痛9年，再发加重1月

入院心电图

诊断：冠心病 亚急性非ST段抬高型心肌梗死Killip Ⅰ级

下一步方案:

1.外科搭桥?  2.介入手术?

冠脉造影显示前降支明显病变，右冠明显病变

介入治疗策略

部分血运重建还是完全血运重建？

LAD-PCI：前降支近端病变，尤其右冠狭窄很重

通过导丝: FIELDER XT

预扩球囊: 2.5*20MM

支架: 3.0*23

后扩球囊: 3.5*12

RCA-PCI

预扩球囊2.5*20MM

后扩球囊3.5*15MM

植入支架:3.0*18MM

• NSTE-ACS患者的自然转归差别很大，加强危险分层有助于判断预后和指导治疗策略；

• 介入治疗是NSTE-ACS现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并症的患者;

• 无论是否进行介入治疗，强化药物治疗对NSTE-ACS均有重要意义。