胡新贵 太原钢铁总医院
赵**，男性，62岁；
主诉：间断胸憋痛5年，加重3天
现病史: 患者于5年前始，无明显诱因出现间断胸憋痛，持续约10余分钟可自行缓解，就诊于外院行冠脉造影及支架术（具体不祥）；近3天来，无明显诱因再次出现间断胸憋、胸痛，自行含服速效救心丸后约3-5分钟可缓解，上述症状间断发作，约1-2次/日；就诊于我科。
既往史: 高血压史10余年，吸烟史30余年。
【体格检查】:
HR 93次/分，血压：136/87mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，双下肢无明显水肿。
【实验室检查】:
入院后查血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶、脑尿钠肽、凝血等均大致正常。
其中LDL-C 2.56mmol/l，TG2.67mmoL/L。
【辅助检查】:
心电图：窦性心律，II、III、AVF导联T波低平，V2-V6导联T波低平、倒置。
超声心动图：
胸部及头颅CT示：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
冠状动脉支架植入术后状态
高血压2级 极高危
（右冠迂曲病变）
左图：LM未见狭窄及阻塞病变；
右图：LCX未见狭窄及阻塞病变；
左图：LAD近段可见斑块，中段原支架通畅，未见狭窄及阻塞病变；
右图：RCA开口狭窄约50%，近段中段弥漫性斑块，远段后侧支第二转折处局限性狭窄90%；
分析思路：
患者不稳定型心绞痛症状典型，根据心电图及冠状动脉造影术结果回报，考虑罪犯血管为右冠脉远段后侧支第二转折处病变；
右冠状动脉全程迂曲伴钙化，可能会为随后器械推送带来阻力和困难；
必须选择强支撑力的指引导管；
如出现推送器械仍困难，可采用双导丝技术或加用延长导管加强指引导管支撑力。
手术策略:
A. 患者右冠状动脉严重迂曲伴钙化，病变部位路程较远，考虑手术过程中必须选择强支撑力指引导管，选择了AL1.0，必要时联合延长导管；
B. 考虑右冠脉严重迂曲并病变部位较远，选择操控良好的SiON导丝；
C. 因病变部位位于右冠脉远段，首先药物球囊术，必要时可选支架植入术；
基于以下考虑：
右冠状动脉全程严重扭曲钙化，预估器械推送阻力较大，而右冠状动脉远段迂曲病变处理需要指引导管提供强支撑力，因此选用6F AL 1.0指引导管。端头AL1.0发生嵌顿风险较低，开口发生夹层并发症也较低，安全性相对较高。
最终选择：
6F AL1.0型号
AL指引导管型号尺寸
常用 AL 1.0
AL大小尺寸
代表第2弯半径长度
（ cm）
主动脉根部越宽，型号尺寸越大，被动支撑越强
AL用于RCA增强支撑力的基本原理
导管主体稳定地坐于主动脉瓣上或窦底；并紧贴对侧主动脉壁；
头端伸入冠状动脉开口，深座时对冠脉上缘产生相互作用；
对于正常与向下开口，可以提供良好的同轴性；
AL结构特点和经桡优势
Launcher AL 结构特点
底相对宽 头相对短
第一弯更柔韧
第二弯提供强大支撑
Launcher AL 经桡优势
易操控：操控、到位更容易
更安全：头端不容易深插，冠脉损伤概率低
支撑力更好：与窦及对侧动脉壁接触面积大
实物激光扫描
安全无创
AL头端入冠不深，几乎没有嵌顿现象，可避免刮伤主动脉窦，避免损伤靶血管和主动脉壁。
灵活操作
AL指引导管在主动脉窦里可自如转动，入冠和撤出操作较简单，术者可灵活调整以适应不同右冠解剖形态及头臂干异常。
强支撑
1、AL指引导管的第2弯曲可下坐至窦底，提供后坐支撑力，术者还可通过型号选择及主动操控实现窦底+对侧壁支撑模式。
2、右冠开口不高时可进一步后座至右窦底，实现同侧窦底支撑模式。
3、可为绝大多数病变介入治疗提供支持力，可作为治疗右冠状动脉病变的常规选择。
左图：AL1.0指引导管到位后，Sion导丝顺利送至右冠脉远段，迪马克2.5*15mm球囊到位困难，采用双导丝技术，球囊顺利到位后给予预扩张（10atm）。
右图：病变部位预扩后残余狭窄小于30%，病变部位未见明显夹层及撕裂，给予药物球囊鼎科2.5*20mm病变部位释放（8atm，60S）。
反复多体位造影提示：病变部位残余狭窄小于30%，未见明显夹层及撕裂，TiMi血流III级；
1、右冠脉严重迂曲伴钙化病变，必须选择强支撑力指引导管；
2、操作指引导管时，动作一定要轻柔，避免暴力引起冠脉口撕裂；
3、指引导管同轴性困难时，可使导管顺着导丝或球囊杆与冠脉口达到同轴后再滑入至冠脉；
4、如出现推送器械困难时，可采用双导丝技术、球囊铆钉技术或加用延长导管加强指引导管支撑力；
5、如复杂术式时，可选用7F大腔强支撑力指引导管，必要时可选用股动脉入路；
作者简介
胡新贵
副主任医师，硕士研究生，北京大学医学部访问学者；
心血管内科工作10余年；
擅长复杂冠心病介入，心律失常导管消融及起搏器植入；
擅长应用主动脉内球囊反搏，血管内超声，血管内光学相干成像，冠状动脉内旋磨等辅助下完成复杂冠心病介入；每年完成冠脉介入千余例，心脏电生理射频及心脏起搏手术百余例；
2019年取得国家卫健委冠心病介入资格证书；
2022年5月取得中国心血管疾病（第一期第三批）心律失常介入资格证书；
山西省心血管介入委员会委员；
山西省重症医学委员会委员；
山西省医调委专家组成员；
太原市心血管介入质控秘书；
发表SCI1篇，国家级杂志2篇，省级杂志数篇。
