周兴虎 兰州大学第一医院
患者：张某，男性，58岁
主诉：劳力性胸闷气短2周，加重1天
诊断：劳力型心绞痛
既往病史：2023年6月外院植入1枚支架，2型糖尿病病史1年
心电图
心脏彩超
【临床诊断】劳力性心绞痛 PCI术后 2型糖尿病。
【风险评估】患者症状典型，心脏彩超示心功能正常，但存在部分室壁运动异常，心肌酶阴性，既往PCI术，根据临床诊断及病史检查，属于高危患者。
【用药情况】
拜阿司匹林0.1g qd
替格瑞洛 90mgbid
瑞舒伐他汀 10mg qn
依折麦布10mg qd
依那普利5mg qd
美托洛尔缓释片23.75mg qd
头位造影：
LM较短，末端可见重度狭窄，前降支近中段全程弥漫性狭窄伴钙化；
回旋支次全闭，可见钙化影。
右肩造影：
前降支近中段全程弥漫性狭窄伴环形钙化，最重处95%狭窄；
对角支开口狭窄不重，角度不大，可能不需要导丝保护。
蜘蛛位造影：
左主干开口、体部未见明显狭窄；
第一对角支开口重度狭窄；
回旋支次全闭，开口、近端、中段重度狭窄，可见环形钙化。
右冠造影：
全程斑块伴有钙化；
第二弯可见支架影，支架未见明显再狭窄。
右冠造影：
全程斑块伴有钙化；
第二弯可见支架影，支架未见明显再狭窄
右冠可暂不处理。
A. 右冠全程钙化，支架贴壁良好，不做特殊处理；
B. 前三叉分叉病变，Mednia分型（1,1,1），需要置入两根导丝；
C. 回旋支次全闭，先处理回旋支恢复血流，回旋支钙化重，行IVUS检查评价，如管腔面积尚可尽量药球处理，前降支-左主干行Crossover支架植入；
D. 前降支-左主干行IVUS检查评价钙化、斑块负荷，寻找支架落脚点，做好旋磨、振波准备，同时做好双支架策略准备。
基于以下考虑：
考虑到旋磨可能性，使用7F指引导管能够容纳更多器械和更大尺寸的磨头，EBU指引导管的支撑性和稳定性相较其他指引导管好，使用EBU3.5不仅能够提供很好的支撑，导管头到达左主干也不会引起张力过大，可以很好的预防导管相关并发症，顺利完成手术。
最终选择：
7F EBU35
1、EBU 操控灵活、入冠容易、适合90%以上左冠病例;
2、常规对侧壁支撑，操作简便，可以提供优秀的支撑力；
3、也可以选择对侧壁+瓦氏窦支撑模式，体外支撑模式，用于LM开口病变时可防损伤；
4、需要超强支撑力时，可以进行独特 α支撑模式，提供额外的超强支撑力；
5、灵活控制支撑力和入冠深度治疗不同类型的病变。
GC：7F EBU 3.5 前降支、回旋支分别植入导丝 1.5*15mm球囊 12atm分别预处理回旋支开口、近端，血流恢复TIMI III级。
2.0*20mm球囊 再次扩张，造影血管显影更清晰。
2.0*15mm双导丝球囊 14atm修饰回旋支开口-左主干末端。
左主干-回旋支行IVUS检查；
回旋支近中段可见弥漫性狭窄伴有360°环形钙化；
回旋支开口面积2.1平方毫米；
左主干-前降支IVUS导管不能通过。
2.0*10mm切割球囊修饰回旋支开口、近端，14atm后球囊破裂.
切割球囊切割后行IVUS检查提示钙化环有所断裂，回旋支开口狭窄仍严重，遂决定使用2.5mm NC球囊高压扩张。
2.5*12mm NC球囊高压扩张回旋支近端。
2.5*12mm NC球囊高压扩张回旋支近端复查造影提示狭窄缓解。
多次尝试推送2.5mm NC球囊，仍无法通过前降支近端，遂决定行旋磨术。
1.5mm旋磨，15万转3次共48s旋磨、修饰前降支近-中段。
2.5*12mm、 3.0*12mmNS 球囊高压扩张前降支。
2.5*12mm、 3.0*12mmNC 球囊高压扩张前降支，复查造影提示狭窄明显减轻。
2.75*28mm支架 8atm于前降支近中段释放，复查造影狭窄解除。
复查造影提示回旋支开口仍明显狭窄，考虑使用药球后可能回弹，遂决定行支架植入，于回旋支近端-左主干行Cullotte术，2.75*18mm 10atm释放支架。
前降支Re-wire，1.5mm、2.0 mm、2.5mm球囊扩张回旋支-左主干支架网眼。
与前降支近中段原支架串联前降支近端至左主干 12atm释放3.5*32mm支架。
回旋支Re-wire， 1.5mm、2.0 mm、2.5mm球囊扩张前降支-左主干支架网眼；
2.75*15mm,3.5*12mm球囊扩张前降支-左主干，2.75mm球囊扩张回旋支；
2.75mm，3.5mm 8atm対吻扩张。
复查造影后再次复查前降支IVUS
前降支近中段支架膨胀不全；
遂3.5mm球囊高压扩张；
结合术后IVUS，考虑该处钙化严重及钙化小结导致IVUS导管及球囊无法通过。
复查造影支架贴壁良好
回旋支支架植入后因支架及钙化原因，IVUS导管无法推送至中段以后，遂仅对回旋支开口支架IVUS检查。
回旋支开口支架后扩后行IVUS检查：支架贴壁膨胀良好。
回旋支开口支架后扩后行IVUS检查：支架贴壁膨胀良好。
1、EBU指引导管可靠的稳定性，适中的导管强度，头端柔软性同时降低了并发症可能性，在PCI手术中，特殊的冠脉开口及迂曲主动脉手术中均能够提供较好的支撑；
2、工作导丝应首选头端软硬适中、操控性较好、可塑性较好的导丝，对于双缠绕结构的导丝头端，由于存在一定导丝记忆，通过迂曲病变时导丝弯度可能回弹，增加了手术时间和难度，不推荐首选；
3、对于相对较于复杂病例，腔内影像的积极使用能够及时的提供病变部位的特殊情况，如钙化、夹层、角度、斑块性质等等，为提高靶病变成功率提供了有力的支撑；
4、右冠开口于左窦病例，使用EBU较JR、AL等管型更易挂冠，支撑性更好。
作者简介
周兴虎
博士，兰州大学第一医院，副主任医师；
2009年毕业于中国医科大学，获得学士学位，同年攻读硕士；
2014年硕博连读毕业于中国医科大学，获得博士学位，目前任兰州大学第一医院心内科副主任医师；
熟悉心内科常见疾病的诊疗，主要从事冠心病介入治疗，擅长心内科常见疾病诊疗及急诊处理；
博士期间主要从事心血管疾病流行病学研究，多次参加国家级学术会议，并参加完成国家十二五课题农村人群慢性疾病筛查，发表SCI3篇。
