有位朋友和华子抱怨，说自己用了地平、洛尔、沙坦和利尿剂等4种降压药联用，血压才能勉强控制达标，如果以后血压再升高，还能用什么药呢？
华子说，如果用了3种降压药，其中包括了噻嗪类的利尿剂也不能控制好血压，或是用了4种降压药才能把血压控制好，这种血压类型就称为难治性高血压（顽固性高血压）。可以尝试联用醛固酮拮抗剂，与传统的降压药靶点不同。
一、排除假性难治性高血压
多种药物联用，仍然不能控制的难治性高血压，要注意分辨真假。其中有部分人是因为测量血压方法不正确、血压计不准确，或是有“白大衣高血压”的情况，导致测量的血压值偏高。建议使用24小时动态血压监测，以获取真实的血压情况。
长期使用糖皮质激素、避孕药、含有甘草的中药、促红细胞生成素、非甾体抗炎药等，有可能导致血压升高，降低降压药物的作用。
还有继发性的因素，比如患有肾脏疾病、肾血管疾病、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等疾病，会引起继发性的高血压。如果原发疾病没有得到有效治疗，血压往往也难以控制。
二、可以降压的醛固酮拮抗剂
拮抗醛固酮的作用，就可以降低血压。传统用于拮抗醛固酮的药物是螺内酯，但其受体选择性差，在降压的同时，也会与性激素受体结合，在服用时会造成男性乳腺发育、性功能障碍以及女性的月经不调。
另一常用药物为依普利酮，在国外上市20多年，在中国2023年上市，2024年底被纳入医保目录。依普利酮的对醛固酮受体的拮抗作用低于螺内酯，但是受体选择性高于螺内酯，所以降压作用与螺内酯相似，但不良反应则低得多。
非奈利酮也是醛固酮拮抗剂，同样进入了医保目录。依普利酮与非奈利酮是同类药物，两者结构不同，非奈利酮对肾脏中的MR有更高的选择性，所以现在主要用于糖尿病相关的慢性肾病治疗。
三、在用药的时候要注意什么
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注意电解质：使用醛固酮拮抗剂，会使血钾升高，所以在用药前需检查肾功和血钾，肾小球滤过率（eGFR）≥45ml且血钾＜5.0mmol/L，才可以用药；有部分患者可能会出现低钠血症，所以在用药期间，要定期检测电解质水平。 起效时间较长：此类药物通常要持续服用2~4周，才能发挥最佳的降压效果。所以在用药初期如果效果不明显或是血压发生波动，不要过于担心。
影响雄性激素：即使选用不良反应较轻的依普利酮，部分人仍然有可能出现雄性激素拮抗，个别男性患者可能会出现性功能障碍。
其他不良反应：可能会出现恶心、腹泻、腹痛等消化道刺激，个别患者可能出现干咳，但通常较轻微，不影响用药。但出现皮疹、荨麻疹等过敏反应时，需停药就医。
总结一下，在治疗难治性高血压时，可以在医生指导下联用醛固酮拮抗剂，与传统的降压药物的靶点不同。在用药时，主要注意对血钾的影响，提防出现高血钾。对用药有疑惑，请咨询医生或药师。
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