于长生 辽宁中医药大学附属医院 心内一科
【患者李某，男，69岁】
主诉：胸闷痛、气短反复发作6年，加重伴放射性背痛7天。
现病史：该患6年来反复出现胸闷痛，气短症状，持续3-5分钟，休息后可缓解，1年前于某院行CAG示：LM:中段-远段约40%-50%狭窄;LAD开口呈 CTO闭塞病变;LCX：(-);RCA:近段狭窄约95%，LAD开通后植入3枚支架，RCA植入2枚支架。术后规律服药，偶有胸闷痛气短症状。入院前一周胸闷痛气短症状加重，发作频繁，伴有放射性背痛，每次发作持续5-10分钟不等，来我院就诊。
既往史：高血压病史4年，最高达220/110mmHg，平素口服贝尼地平4mg；2型糖尿病病史5年，平素规律口服二甲双胍，血糖控制欠佳。
【体格检查】
血压158/93mmHg,双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心界不大，心音低钝，心率65次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。
【实验室检查】
血常规、凝血、肝肾功、离子、甲功、心肌酶谱、肌钙蛋白未见明显异常，甘油三酯2.29mmol/L、LDL-C：1.84mmol/L、糖化血红蛋白6.1%。
【心电图】
【超声心动图】
【临床诊断】
冠心病-不稳定型心绞痛
PCI术后
高血压3级 很高危
2型糖尿病
血脂异常
【用药情况】
阿司匹林肠溶片0.10 QD；
替格瑞洛片90mg BID；
瑞舒伐他汀钙片10mg QD；
泮托拉唑钠肠溶片40mg QD；
单硝酸异山梨酯缓释片40mg QD；
盐酸贝尼地平片8mg QD;
阿卡波糖片50mg TID;
二甲双胍缓释片0.5 BID。
左主干分叉病变
LM:中段约50%-60%狭窄,LM末端-LAD开口（分出LCX处）支架内再狭窄约50%-60%,LCX开口约80%-90%狭窄，血流TIMI3级。
RCA近段-中段原支架内轻度再狭窄，约20-30%狭窄，血流TIMI3级。
手术策略
A. 经桡动脉手术；
B. LM末端-LAD开口原支架内再狭窄应用药物球囊，LM中段植入支架与原支架相连；
C. LCX开口病变药物球囊扩张，必要时行T支架技术。
分析思路：从造影影像可以看到，LM中段狭窄，LM末端-LAD开口原支架内再狭窄，LCX开口狭窄，病变类型属Medina1.1.1，LCX相对较小，且与主干成角接近90度，可先尝试LM末端-LAD开口支架内及LCX开口药物球囊对吻扩张，LM中段植入支架与原支架相连，若LCX开口出现夹层或扩张不理想，可考虑provisional T支架技术补救。
基于以下考虑：
√考虑到6F EBU内径及器械兼容性，弯型与解剖形态能够提供良好支撑力；
√结合患者超声升主动脉、主动脉根部内径宽度；
√EBU头端安全性。
最终选择：
6F EBU3.5型号
EBU TRA手术可实现三种支撑模式（含超强支撑），灵活控制支撑力和入冠深度治疗不同类型的病变
A
B
C
A: 常规对侧壁支撑, 提供优秀的支撑力;
B: 对侧壁+瓦氏窦支撑模式, 体外支撑模式,用于LM开口病变时可防损伤;
C: 独特 α支撑模式 , 提供额外的超强支撑力
EBU 操控灵活、入冠容易、适合90%以上左冠病例
小幅度的操作， 即可与前降支或者回旋支同轴；
适合不同的血管开口情况：向上，向下，平行等。
独特Full-Wall技术，全面实现 有力支撑、超大内腔、出色的可视性
Full-Wall 技术带来：
√超大的内腔
√更强的支撑力
√更好的可视性
√出色的抗折性
√1:1 扭控传导
6F EBU 0.071” 超大内腔，能胜任多种 TRA复杂病变的处理
分叉病变
STEP Crush/R-Crush/TAP/STEP V Jailed Balloon/KBT (<3.5 NC Sprinter Balloon)；
边支保护
可兼容 3根GW+1支架/4根GW+1球囊；
CTO
微导管*2 或 Tornus 或 1 IVUS+1GW；
旋磨
可兼容操控 1.75mm及更小的旋磨头。
LAD及LCX分别进入一根导丝，中间支进入一根导丝保护，2.0*15mm预扩球囊扩张LCX开口，3.5*12后扩球囊扩张LM末端-LAD开口。
完成第一次对吻扩张后，LCX开口2.0*15药物球囊60秒扩张。
LM末端-LAD开口3.0*20药物球囊60秒扩张，完成药物球囊对吻扩张。
扩张后，LCX开口扩张不理想，考虑LM支架植入后，LCX行T支架技术植入支架。
LM 4.0*15mm支架精准定位并释放，与原支架相连。
LM支架血流通畅，重新进导丝穿远端支架网眼至LCX远端，后扩张LM支架。
送2.0*15mm预扩球囊至LCX开口处扩张支架网眼，随后送入2.25*13mm支架至LCX开口处精确定位。
LCX支架释放后，送入3.5*12mm后扩球囊与LCX内支架球囊完成最后对吻扩张。
术后影像
1、左主干分叉病变，选择合适的指引导管非常重要，6F EBU内径大、器械兼容性好，弯型与解剖形态能够提供良好支撑力，小幅度的操作， 即可与前降支或者回旋支同轴，适合不同的血管开口情况；
2、左主干分叉病变，尽量选择简单化的支架术式，尽可能避免复杂的操作步骤；
3、选择合适长度的支架、充分的扩张、避免支架贴壁不良及支架覆盖不全。
作者简介
于长生
心内科 副主任医师
辽宁省名中医宫丽鸿教授学术继承人
中国中医药信息学会心脏康养分会 常务理事
中国民族医药学会健康产业分会 常务理事
中华中医药学会老年病分会 委员
中华中医药学会心血管病分会 青年委员
辽宁省中医药学会心血管病专业委员会 常务委员
辽宁省中医药学会心脏预防与康复专业委员会 常务委员
辽宁省中西医结合学会心血管预防与康复专业委员会 常务委员
辽宁省中西医结合学会介入心脏病学专业委员会 常务委员
辽宁省中西医结合学会心律失常专业委员会 常务委员
辽宁省中医药学会介入医学专业委员会 委员
