肩关节的骨性解剖

颈椎检查

通过压痛点、活动范围、Spurling’s test、各种反射来判断是否颈椎痛。

当然，是颈椎痛还是肩痛，最简单的方法还是询问病人，静息的时候肩膀痛不痛，如果静息时肩膀痛，就怀疑是颈椎引起的神经痛，如果是病人活动过程中造成的肩膀疼痛，基本不会是颈椎的毛病。

体表观察

颈椎问题的可能性排除之后，进行体表观察，是否畸形、肿胀/擦伤、肌萎缩。

翼状肩（Winged Scapula）是指肩胛骨的内侧缘或外缘从胸壁抬起，形成类似蝴蝶翅膀的畸形。这种现象通常是由于肩胛骨周围肌肉（如前锯肌、斜方肌、菱形肌）或其支配神经（如胸长神经、副神经、肩胛背神经）受损，或盂肱关节的病变，导致肩胛骨失去稳定性，翼状肩可通过体表观察发现。

触诊

通过触诊明确疼痛的位置

• 胸锁关节,锁骨, AC 关节

• 肩峰, 肩袖

• 前后关节线

• 二头肌腱

有些病人的疼痛很模糊，这种情况不一定能通过触诊发现疼痛部位。

活动度

肩关节活动度检查通过主动活动和被动活动的对比，可以全面评估肩关节的功能状态。主动活动和被动活动都包括上举、外旋、内旋。主动活动主要反映肌肉力量和疼痛对活动的影响，而被动活动则主要反映关节本身的活动范围。结合主动和被动活动的检查结果，可以更准确地判断肩关节的病变性质和程度，为后续的诊断和治疗提供重要依据。

参考平面

Neer 撞击试验患者坐位，检查者，稳住肩胛骨同时将患肩大幅前屈。

Hawkins-Kennedy试验作为Neer试验的补充，前屈肱骨头到90度，内旋肩关节，动作是让大结节进一步在喙肩韧带下再现撞击痛。

Jobe试验

将肩外展90度和30度前屈，内旋，使大拇指向下，疼痛说明大结节和肩峰有撞击，同时还可以测试岗上肌的肌力，被称作岗上肌试验。

Gerber喙突下撞击试验

前屈90度，身体横向内收10度到20度，使小结节与喙突相接触，如有疼痛提示喙突下撞击征。

O'Brion's试验

内旋内收前屈上举肩关节，拇指向下对抗阻力，出现疼痛，如果前臂旋后疼痛减轻或消失为阳性。一般为肩锁关节疾患所至或上盂唇从前到后(SLAP)损伤。

Speed试验

肩关节前屈90度，肘关节伸直，前臂旋后给前臂抵抗阻力，阳性二头肌间沟产生疼痛，考虑二头肌腱炎症和上盂唇损伤。

肱二头肌试验 Biceps tests：疼痛和肌腹下移提示肱二头肌腱病变或断裂

Yergason征

肘关节屈曲90度，前臂旋前，患者用前臂旋后来对抗检查者施予腕部的力量。疼痛位于二头肌腱沟提示肱二头肌腱长头腱鞘炎。

Jobe恐惧-再复位试验

患者仰卧或坐位，上肢90度外展，外旋产生撞击引发疼痛，对肱骨头向后直接施加压力，使其复位与关节盂内，原发撞击疼痛不会改变，肩关节不稳半脱位和继发性疼痛可以缓解

Lift off 试验

患者取坐位，上肢内旋，手背部靠紧下腰部，如果患者不能将手背部抬离下腰部，为阳性。孤立地检查肩胛下肌损伤。

压腹试验

患者用手掌压住腹部，维持上肢地内旋位，如果主动内旋有力，肘关节不会向后掉落，能维持在躯干的前方，如果肩胛下肌力量受损，患者肘关节回落，掉到躯干的后方。

外旋应力试验

检查冈下肌和小圆肌的完整性，肩臂部中立位，肩关节外旋45度，对患者手背施加压力，嘱患者对抗，疼痛或力量减弱阳性。

外旋滞后征

检查岗上肌和冈下肌完整性，将肘关节屈曲90度，肩关节前屈20度保持外旋，检查者放松腕部后，要求患者维持臂部外旋位，如果出现滞后或角度落下，为阳性。

坠落试验

检查冈下肌的完整性，患者坐位，保持患者上肢前举90度，肘关节屈曲90度，并最大程度外旋上肢，检查者放松腕部，要求患者维持肘关节位置，如果滞后，为阳性。

内旋滞后征肩胛下肌的完整性

将患肢维持于最大内旋位，肘关节屈曲90度，肩关节20度前屈，20度伸展，手背抬离至最大内旋，放松腕关节，嘱患者维持此位置，如果滞后，为阳性。

内撞击 tests

• 外展外旋时后侧疼痛

• 复位后减轻

• 内旋受限

二头肌腱试验

Speed's test

Yergason's test

肩锁关节tests

Xrays

X光检查是肩关节损伤诊断的重要手段之一，常规的正位（AP）、出口位（Outlet）和腋窝位（Axillary）X光片可以提供肩关节的整体解剖结构信息，有助于初步判断肩关节的病变情况。根据具体临床需求，还可以拍摄一些特殊角度的X光片（如West Point位、Stryker Notch位和Y位），以进一步明确诊断。尽管X光检查在肩关节损伤的诊断中具有重要价值，但对于软组织损伤的诊断能力有限，必要时还需结合MRI等其他影像学检查手段，以获得更全面的诊断信息。

MRI

在肩关节损伤的诊断中，MRI（磁共振成像）是一种重要的影像学检查手段，其对不同类型的损伤具有不同的诊断表现和评价。

MRI检测出岗上肌回缩

肩袖损伤：MRI对肩袖损伤的诊断效果非常出色，可评为“very good”。肩袖损伤在MRI上的表现主要包括信号异常、形态异常和邻近组织异常。肩袖出现3级信号是诊断的直接征象，如肩袖关节侧、滑囊侧或内部出现3级信号，提示部分或完全撕裂。此外，肩袖变薄、变厚或不规则，中断也是3级信号，断端回缩、肌肉萎缩等也是直接征象。同时，肩峰下滑囊增大、贯通，钩状肩峰、肩峰骨刺等间接征象也可为诊断提供参考。MRI检查对肩袖损伤的检出率高，达95.31%，对部分撕裂肌腱、全层撕裂肌腱、肌腱炎的诊断准确率分别为92.86%、96.67%、96.15%，能够为临床治疗提供可靠依据。

Bankart损伤：MRI对Bankart损伤的诊断效果较好，可评为“good”。Bankart损伤在MRI上的表现主要为局部肩胛孟骨膜断裂，孟唇与骨性关节盂明显分离、撕裂。通过MRI可以清晰地观察到这些解剖结构的异常，从而帮助医生做出准确的诊断。

孟唇撕裂/SLAP损伤：MRI对孟唇撕裂/SLAP损伤的诊断效果尚可，可评为“OK”。孟唇撕裂/SLAP损伤在MRI上的表现包括上盂唇内高信号，形态不规则，可见撕裂征象，如盂唇连续性中断。此外，还可伴有肱二头肌长头腱附着处异常信号，部分情况还会出现盂唇与关节盂分离，周围软组织可能出现水肿高信号。MRI对SLAP损伤具有较高的诊断价值，关节腔内关节液进入撕裂的关节盂唇内，表现为T2WI低信号的关节盂唇内条状高信号。MR关节造影对诊断SLAP损伤有较高的敏感性。

关节囊病变：MRI对关节囊病变的诊断效果相对较差，可评为“poor”。关节囊病变在MRI上的表现多样，具体需结合病变类型分析。例如，ALPSA损伤时，前下盂唇连同关节囊自肩胛盂前缘撕脱并向内侧移位，在T2加权像或压脂序列上可见损伤部位呈高信号，同时可伴有盂肱关节前下间隙增宽和周围软组织水肿。由于关节囊病变的表现较为复杂，诊断难度较大，MRI对其诊断的准确性相对较低。

注意：核磁共振（MRI）是一种高分辨率的影像学检查方法，能够清晰地显示软组织结构，包括肌腱。它在检测肌腱损伤方面具有很高的敏感性，可以检测到肌腱内的微小水肿、分层撕裂等病变。然而，这种高敏感性也意味着在无症状的个体中，尤其是40岁以上的患者中，可能会出现阳性表现。诊断结果需要与临床体征相结合，以避免过度诊断和不必要的治疗。

在肩关节疾病中，不同年龄段的患者往往表现出不同的病理特征和疾病类型。以下是根据年龄和疾病类型进行的分类总结，以及相应的治疗策略。

年龄相关疾病分类

• <30岁：主要表现为不稳定和盂唇损伤。这类患者通常为年轻人，可能由于先天因素或撕裂导致多向不稳定。多向不稳定一般可以通过康复治疗进行管理，但在某些情况下可能需要外科手术，如关节镜下Bankart修复术，除非存在骨缺损。

  
  

• 30-50岁：撞击症、二头肌腱病变和肩锁关节（AC）病变较为常见。撞击症和肌腱炎是这个年龄段非常常见的肩部问题，通常愈后良好。治疗包括时间、非甾体抗炎药（NSAIDS）和封闭注射。对于肩锁关节损伤，Grade I-II通常采用非手术治疗，Grade III存在争议，通常也倾向于非手术治疗，而Grade IV-VI则需要手术，如喙锁韧带重建。

• >50岁：肩袖撕裂和骨关节炎较为常见。肩袖撕裂在60岁以上人群中较为常见，而50岁以下较为罕见。X光检查显示，许多肩袖撕裂是无症状的，因此非手术治疗非常重要。对于需要手术的肩袖撕裂，关节镜下修复是一种常见方法，包括单排固定和双排固定。对于不可修复的肩袖撕裂，可能需要考虑反式肩关节假体置换。

具体疾病及其治疗

肩关节不稳定（前/后/多向）

前/后/多向不稳定常见于年轻人，通常与先天因素或撕裂有关。先天多向不稳定患者通常通过康复训练（肩胛稳定+本体感觉）改善症状，而创伤性不稳定（如Bankart损伤）需结合骨缺损情况选择治疗：无骨缺损者可关节镜修复盂唇，合并骨缺损时需骨移植（如Latarjet手术）。复发性脱位或保守失败是手术指征，但多向不稳定者手术需谨慎，优先改善肌力协调性。

盂唇撕裂（SLAP损伤）
盂唇撕裂常见于年轻运动员，尤其是重复过头运动者（如投掷、游泳），上盂唇（SLAP损伤）的完全撕裂可能导致肩关节不稳和疼痛。年轻患者（<40岁）若保守治疗（4-6个月康复）无效，可考虑关节镜下锚钉修复以恢复运动功能；而40岁以上患者因组织愈合能力下降，过度修复易引发牵拉痛，应以强化肩袖肌群和肩胛稳定性的保守治疗为主，必要时行清理术或肱二头肌长头腱固定。

盂唇撕裂修复后上盂唇打两个铆钉绑紧，但实际上，对年轻病人可能会增加他投掷的力量，对年老病人，可能只会增加他的牵拉痛。

肱二头肌长头腱（Biceps）病变
Biceps 病变非常常见，包括部分撕裂、肌腱变性或脱位，多数可通过休息、抗炎治疗和活动调整缓解。近端完全断裂时，运动员建议腱固定术以保留肌力（John Elway方案），而非运动员可选择腱切断术减轻疼痛，但可能伴随轻度肌力下降。

肩锁（AC）关节损伤与关节炎
肩锁关节脱位按Rockwood分型处理：I-II型非手术治疗，保守固定，III型争议较大（体力劳动者或需手术），IV-VI型需手术复位、重建喙锁韧带。肩锁关节炎常见于举重运动员，无症状者无需干预，出现局限性疼痛时需要治疗，可局部注射或行锁骨远端切除术。

Ⅳ度肩锁关节脱位，需要喙锁韧带重建若不处理，以后会出现无力，肩锁关节疼痛

肩峰下撞击综合征/肌腱炎

这是30-50岁人群最常见的肩痛原因，多因肩袖肌腱反复摩擦肩峰引发。治疗以休息、NSAIDS，封闭注射，纠正肩胛动力为主，激素注射可短期缓解症状；仅顽固性疼痛患者需肩峰成形术减压，但需严格筛选适应症。

肩袖撕裂

肩袖是一组肌腱，包括岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌。肩袖撕裂在60岁以上人群中较为常见，40岁以下人群则较为少见。研究显示，70岁以上人群存在肩袖撕裂的可能性超过50%。

是否需要手术修复肩袖撕裂，取决于患者是否有症状。对于无症状或症状较轻的患者，非手术治疗（如物理治疗、药物治疗等）非常重要，可以有效缓解疼痛并改善功能。而对于有明显症状且保守治疗无效的患者，可手术修复。

肩袖撕裂的修复包括传统的单排固定和双排固定，过去我们认为，很多巨大的肩袖撕裂是不可修复的，尤其是伴随肱骨头上移的情况，然而，随着技术的进步，现在几乎所有的肩袖撕裂都可以尝试修复。需要注意的是，部分患者由于肌腱质量差，即使医生成功修复，肌腱也可能因薄弱而无法愈合，甚至在轻微用力后再次撕裂，对于这种肩关节，可以做反式肩关节置换。

反式肩关节置换，这基本上是所有肩关节疾病的终极治疗

冻结肩

冻结肩病理生理机制尚不完全清楚，糖尿病和甲状腺疾病患者发病率较高。发病率约2%，女性发病率约为70%，25%为双侧发病。表现为肩关节被动活动僵硬。体检主要是外旋受阻，早期激素注射联合渐进式拉伸可缓解症状，顽固病例需麻醉下手法松解或关节囊切开术，但多数随时间自行改善。此外，冻结肩还可能伴随肩袖撕裂，二者需要同时治疗。

盂肱关节炎

不管何种原因，如果是肩袖损伤，或者脱位不稳定，都会造成关节磨损，这称为盂肱关节炎。较髋膝关节少见，患者常能耐受多年疼痛。初期用抗炎药和关节腔注射控制症状，终末期严重疼痛或功能障碍需关节置换：肩袖功能正常者选解剖型假体，肩袖功能丧失者则需反式假体恢复抬臂能力。

关节置换解决盂肱关节炎