冠心病（Coronary Artery Disease, CAD）是心血管疾病中的主要死亡原因之一，其典型症状包括胸痛、左臂内侧酸胀感、肩背部不适及下颌疼痛等。然而，部分患者可能表现出不典型症状，如呕吐、消化不良、疲劳、头晕等，这些症状在女性患者中尤为常见。
本文报道了一例以间歇性跛行为主要表现的冠心病心绞痛病例，旨在加深临床医生对冠心病不典型临床表现的认识，减少误诊及漏诊。
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病例资料
患者为64岁男性，主因“间断双下肢疼痛13年”入院。患者于13年前在聚会饮酒后突发双下肢小腿肚疼痛，继而出现乏力、大汗，急诊就诊于、当地医院，心电图诊断为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”，行急诊介入治疗，于前降支近中段置入2枚支架，术后双下肢小腿肚疼痛症状明显改善。出院后患者服用双联抗血小板治疗1年，后改为阿司匹林长期口服，并联合阿托伐他汀钙片降脂治疗，症状未再发作。
5个月前，患者活动后出现双下肢小腿肚胀痛，行走受限，原地休息3-5分钟后症状缓解，曾就诊于血管外科，诊断为“间歇性跛行”，并规律服用贝前列素钠片治疗，但症状缓解不明显。近月来，患者活动后小腿胀痛、行走受限发作频率逐渐增加，症状持续时间延长。患者既往高血压病史10余年， 2型糖尿病史2年。
02
入院检查
入院查体：体温36.5℃，脉搏70次/min，呼吸频率19次/min，血压135/75 mmHg，余查体未见明显异常。
辅助检查：实验室检查血常规、凝血功能、甲状腺功能、血气分析、心肌酶、肌钙蛋白、NT-proBNP、肝肾功能、血脂及便常规未见异常。
心电图：V1~V2导联呈QS波，室性早搏。
24小时动态心电图：频发室性早搏（室性早搏1380个，其中有1372个单发室性早搏，4次成对室性早搏，1阵室性二联律），偶见呈二联律，部分成对。
超声心动图：各房室腔内径正常，室壁厚度及运动幅度正常，左室射血分数75%，左心室舒张功能正常。
双下肢动脉超声：双侧股总动脉硬化伴斑块形成。
下肢动脉血管CT成像：双侧髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉管壁钙化及混合斑块，管腔轻度狭窄（图1）。
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治疗过程
为进一步明确诊断，患者再次行冠脉造影检查。
结果显示左主干、左回旋支及右冠脉管腔通畅，未见狭窄性病变。左前降支近中段可见支架，支架内可见70%-80%弥漫性狭窄。对前降支支架再狭窄病变行冠脉光学相干断层扫描，示内膜增生，支架内再狭窄。
给予左前降支狭窄部经切割球囊和非顺应性耐高压球囊扩张，置入药物洗脱球囊扩张后，复查冠脉造影及光学相干断层扫描提示前降支支架再狭窄病变消失（图2）。
术后患者活动后双下肢小腿肚疼痛及夜间心悸症状明显改善，无其他不适，心电图及心脏损伤标志物较术前无明显变化。术后口服双联抗血小板药物，出院后1和3个月随访患者，未再诉活动后下肢疼痛等不适，活动无受限。
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病例特点讨论
冠心病心绞痛的典型症状包括胸痛、左臂内侧酸胀感、肩背部不适及下颌疼痛等，而不典型症状则包括呕吐、消化不良、疲劳、头晕等。近年来，关于心绞痛不典型症状的报道逐渐增多，包括牙痛、咽喉不适、单纯的胃痛、打嗝等。
心绞痛症状包括疼痛和非疼痛症状，受年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病和血脂异常等传统危险因素的影响。糖尿病患者出现非典型胸痛症状的比例较高，且胸痛程度较非糖尿病患者轻。
本例患者有2年的糖尿病史，血糖控制尚可，因此暂无法用糖尿病周围神经病变解释患者发作时无明显胸闷胸痛。
关于患者出现下肢小腿肚疼痛、间歇性跛行的心绞痛症状，鉴于患者下肢血管超声及CT血管造影提示无明显狭窄及血栓形成，且患者行冠脉造影药物球囊扩张后下肢症状明显改善，因此主要考虑为冠脉狭窄所致心肌缺血缺氧引起心绞痛的牵涉痛。
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牵涉痛
即内脏和躯体疼痛感觉传入并汇聚于同样的投射神经元群。通常这些神经元将躯体伤害传递至大脑产生躯体痛，而内脏受损刺激，如心绞痛也能够激活这些投射神经元，大脑误认为来自于躯体，于是产生牵涉痛。
心绞痛牵涉痛可出现在C8-T9节段。支配小腿肌肉群的神经包括股神经、坐骨神经及坐骨神经的腓总神经分支。其中股神经一般感觉神经传入节段为L2、3、4，而坐骨神经感觉神经传入节段为L4、5及S1、2、3。
本例患者活动后小腿疼痛，不排除患者存在神经解剖异常，心肌神经与小腿神经在脊髓内汇聚在同一神经元上所致。
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总结
本例病例提示，冠心病心绞痛的不典型表现可能包括下肢疼痛及间歇性跛行，临床医生在诊断时应考虑到冠脉狭窄所致心肌缺血缺氧引起的牵涉痛。通过详细的病史采集、体格检查及辅助检查，尤其是冠脉造影及光学相干断层扫描等影像学检查，可以有效减少误诊及漏诊，提高诊断的准确性。
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