手术技巧 | 复杂Pilon骨折的治疗策略 - 好医术文章

手术技巧 | 复杂Pilon骨折的治疗策略

2025

04.20

06:10:00

作者

足踝一昇

引言

胫骨Pilon骨折是一种严重的踝关节损伤，大多由高能量创伤引起。复杂的骨折情况，再加上软组织条件往往不佳，给外科治疗带来了巨大挑战。手术的目标是实现关节的解剖重建和稳定，通常使用角度稳定的锁定钢板固定，同时避免造成额外的软组织损伤。建议采用分阶段的治疗方法，首先安装外固定架。一旦软组织条件允许，经过详细规划后，即可进行最终的内固定治疗。为此，有多种手术入路可供选择，而关节重建通常需要一个前侧（内侧或外侧）的主要入路。绝大多数胫骨Pilon骨折可以通过前内侧标准入路（即所谓的主要入路）。1969年，Rüedi和Allgöwer提出的手术治疗原则（重建腓骨、重建胫骨关节面、植骨、使用支撑钢板进行固定），尽管经过了一些细微的改良，但至今仍然有效。

适应症

原则上，对于任何有移位的胫骨Pilon骨折，都可以进行切开复位内固定（ORIF）。根据个体骨折模式和局部软组织情况，可能需要或必须将多个入路结合使用（主要入路和次要入路），其中包括微创入路（MIPO）。通过这种方法，可以降低术后并发症的发生率，并获得令人满意的长期功能结果。

禁忌症

保守治疗实际上并非可行的选择，仅适用于那些因围手术期和术后风险高而不适合手术的患者，或者存在危及生命的损伤的患者（“生命优先于肢体”原则）。鉴于骨折类型的不稳定性，至少应安装外固定架，或者选择使用石膏夹板。

术前规划

患者告知

术前必须向患者说明手术的目标，以及可能出现的围手术期和术后并发症。除了一般的手术风险外，还应特别提及手术特定的并发症，如： 1. 血管或神经损伤； 2. 术后伤口愈合障碍，甚至可能发展为感染，需要进行手术修复； 3. 植入物相关的并发症（例如，二次复位丢失、螺钉穿出、关节内螺钉位置不当）； 4. 骨折畸形愈合或不愈合； 5. 需要取出内植入物； 6. 踝关节活动范围减小，并伴有疼痛； 7. 创伤后关节炎。

影像学检查

1. X线：在怀疑骨折的情况下，进行常规X射线检查是基础诊断的第一步。这包括踝关节的正位和侧位。通过这些影像，可以评估骨折类型，并了解创伤的损伤机制（内翻、外翻、过度伸展、过度屈曲）。

2. 计算机断层扫描（CT）：随着CT技术的发展和进步，包括三维（3D）重建，人们对复杂骨折类型的理解有了显著提高。因此，这种先进的成像方法在许多创伤中心已成为常规检查手段，对于确定胫骨Pilon骨折的最终手术策略至关重要。复杂Pilon骨折的CT扫描通常显示出Y形的主要骨折线，从腓骨切迹延伸，从而确定了3个主要骨折块：前侧、内侧和后侧。分析CT扫描（特别是3D重建）还有助于区分部分关节骨折（AO/OTA 43-B型）和完全关节骨折（AO/OTA 43-C型）。

3. 磁共振成像（MRI）：MRI非常适合检测相关的软组织损伤，但在胫骨平台骨折的急性创伤情况下，其重要性相对较低。

典型病例

以下以一名患有复杂胫骨Pilon骨折（OA/OTA 43-C3型）的患者为例，介绍切开复位钢板内固定的手术过程。

患者病史和术前规划

一名27岁的患者在约10米高的攀岩坠落事故中造成左侧复杂的、外侧II度开放性胫骨Pilon骨折（AO/OTA 43-C3型）。在排除其他相关损伤后，根据治疗流程（牵引-扫描-规划），决定先安装外固定架。在此过程中，特别要注意将距骨在所有平面上置于胫骨干轴的中心位置。这可以减轻软组织的压力，并确保软组织肿胀逐渐消退。此外，在最终的骨折治疗中，距骨可作为关节复位的模板。通过术后进行的CT扫描，可以进行骨折分析和最终治疗方案的规划。二维和三维CT重建显示，存在一个伴有多个关节骨折块的干骺端粉碎区。这些骨折块与完整的骨干没有骨连接，使得干骺端的解剖复位无法实现。此外，一个负重软骨骨折块向内髓腔嵌入约6厘米。腓骨骨折情况复杂，而且II度的开放性皮肤损伤恰好位于该骨折区域上方。基于这些信息（影像学检查和局部软组织情况），制定了以下治疗策略：

体位：仰卧位，在大腿上安装气动止血带，将C臂机放置在对侧；

植入物：3.5锁定加压钢板（LCP）、大型AO牵引器、同种异体骨；

软组织入路：胫骨，前内侧入路、内侧近端微创入路；腓骨，微创入路；

治疗顺序：

1. 重建胫骨关节面（切开复位内固定）；

2. 稳定胫骨干骺端/骨干（微创钢板内固定）；

3. 植骨；

4. 重建腓骨（微创钢板内固定）。

胫骨关节面复位策略：将C型骨折转变为A型骨折，然后对重建的关节块进行功能复位（轴线、长度、旋转），并固定到骨干上。

腓骨复位策略：在正确的轴线、长度和旋转情况下，使用桥接钢板。

手术过程

患者取仰卧位，患肢置于“半伸展位”。全身麻醉后，安装大腿止血带。将C臂机放置在健侧，以便进行正位和侧位观察。在患侧髋关节下方放置一个垫子或卷起的毯子，以防止腿部外旋。通过前内侧标准入路，对胫骨远端前部进行解剖。这样就可以进入骨折区域。使用大型AO牵引器，利用跟骨上剩余的斯氏针和外固定器的近端针进行牵引。在踝关节外侧韧带完整的情况下，也可以将远端腓骨调整到正确的长度，并用克氏针临时固定。对于严重的干骺端粉碎区，逐步从后中央向前周边重建胫骨关节块，并用克氏针临时固定（将C型骨折转变为A型骨折）。当距骨在胫骨干下方正确定位时，可作为适当关节复位的模板。随后，将重建的关节块在功能上正确地（解剖轴线、长度和旋转）对准骨干，并用2块锁定钢板固定。选择较长的内侧主钢板，按照微创钢板内固定（MIPO）的理念，通过近端的小切口插入，并使用常规螺钉固定。使用同种异体松质骨块填充干骺端的缺损区域。在将腓骨调整到正确的长度后，采用MIPO技术，使用3.5三分之一管形LCP作为桥接钢板进行治疗。对于外侧II度开放性软组织损伤且钢板外露的情况，使用局部腓骨长肌旋转皮瓣覆盖缺损，并放置真空引流。放置伤口引流后，分层缝合伤口，然后使用无菌弹性加压绷带包扎。

术后处理

术后前48小时，建议患者卧床休息并抬高患肢，以保护软组织。使用拐杖开始进行10-15kg的部分负重活动。通常应避免使用石膏或夹板固定，以便通过物理治疗手段对关节进行被动和主动活动。除了常规的X线检查外，术后还可以进行CT检查，以便更好地评估关节重建情况。如果放置了引流管，应在48小时后取出。在伤口稳定的情况下，建议在术后2-3周拆除缝线。术后6-8周逐渐增加负重，在初次手术后12周实现完全负重。在完全恢复负重能力之前，需进行血栓预防。

手术技巧

典型病例：术前常规X线片在正位（a）和侧位（b）中显示出复杂的（外侧II度开放性）胫骨Pilon骨折（AO/OTA 43-C3型），伴有内翻成角和短缩。

治疗步骤：首先安装了一个跨越踝关节的外固定架。为达到理想效果，距骨（用红色标记）应在两个平面（a，b）上都位于胫骨干轴线（黄色线条）下方的中心位置。

手术技巧

术前矢状位（a）和冠状位（b）层面的CT显示关节面多处骨折且严重脱位。一块负重软骨骨折块向头侧脱位约6厘米，并嵌入胫骨干的髓腔内（a中红色圆圈处）。轴位层面（c）显示出典型的Y形主要骨折线，该骨折线划分出3个主要骨折块：1. 前侧、2. 内侧和3. 后侧。三维重建图像（d、e）展示了干骺端粉碎区域的范围以及复杂的腓骨骨折情况，有助于对骨折进行详细分析。

手术技巧

术中体位：术中将患肢置于“半伸展位”（a）。可在同侧髋关节下方放置垫子，以防止腿部外旋（b）。C型臂机放置在健侧，以确保能进行正位和侧位投照（b、c）。

手术技巧

术中照片：在实施前内侧标准入路后，能够从中央进入骨折区域（a）。在这一过程中，一方面清理骨折部位，去除嵌入的组织部分和血凝块是很重要的；但另一方面，对各个骨折块仅进行非常有限的骨膜剥离同样关键，这样做是为了避免完全阻断骨折块剩余的血液供应。（根据CT扫描已知的）向髓腔内脱位的骨折块可以成功地被撬拨复位（b，黄色箭头所示）。

术中透视：通过在胫骨内侧放置一个大型的AO牵引器，可以实现充分的牵引。由此，在复杂骨折类型下，能够将腓骨调整至解剖长度，并使用克氏针临时固定在距骨上（a，黄色箭头所示）。从后中央向前周边逐步重建关节骨块，此时距骨可作为模板。通过使用多枚克氏针进行临时固定，将C型骨折转变为了A型骨折（a，b）。

手术技巧

术中透视：重建后的关节骨块（A型骨折）在解剖轴线、长度和旋转方向上与骨干对齐，并用两块角度稳定的接骨板进行固定。较长的内侧主接骨板按照微创接骨板内固定术（MIPO）的理念，在近端经骨膜外插入，并通过第一个小切口使用常规螺钉进行固定（a，b）。

手术技巧

术中照片：为了进一步支撑关节骨折块，从而防止出现二次复位丢失的情况，干骺端的缺损区域用同种异体松质骨块进行填充（黄色箭头所示）。外侧腓骨采用微创接骨板内固定术（MIPO）技术（在近端和远端做小切口），使用一块3.5的三分之一管形锁定加压接骨板（LCP）作为桥接接骨板进行处理。踝关节外侧II度开放性软组织损伤已进行清创，清创后接骨板外露。

手术技巧