急性下壁心肌梗死多由RCA急性狭窄或闭塞所引起,少数由LCX引起,极少由前降支引起。

下壁急性心肌梗死时,RCA约占80%,此时Ⅲ导联ST段抬高大于Ⅱ导联ST段抬高,LCX 病变约占20%,此时Ⅱ导联ST段抬高大于Ⅲ导联ST段抬高;少数为绕过心尖部的前降支动脉病变。

而本文3例患者至本院急诊描记的心电图均未出现这种典型的心电图改变,而经冠脉造影证实分别由前降支,LCX,RCA的急性闭塞引起。

例1症状不典型,无胸闷、胸痛等不适,门诊最初的心电图表现为Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高,与T波升支融合,高侧壁ST段压低,考虑超急性期下壁心肌梗死样改变。

30min后复查心电图:下壁ST-T恢复正常,而胸前导联逐渐出现了Wellens样T波改变,术后这一改变更加明显。

Wellens综合征属于高危不稳定型心绞痛。

心电图可表现为STT改变,ST段呈水平型,下斜型压低,T波倒置;亦可出现ST段的抬高,T 波高耸。

本例起初Ⅲ、aVF导联ST段抬高,Ⅰ、aVL导联ST段压低,继而出现V3~V6 导联ST段压低,V2~V3导联T波正负双向,说明患者的心肌缺血程度在加重,Wellens综合征的确切机制尚不清楚,可能与心肌顿抑、冬眠或心肌组织水肿有关。

冠脉血流恢复后T波恢复直立机制为顿抑心肌及“冬眠”心肌经数小时、数天或数周功能完全恢复,T波恢复正常。故术后心肌功能未完全恢复,T波正负双向更加明显。

例2中下壁ST段抬高也不明显,容易被忽视。

LCX闭塞心电图表现不典型且变化多端,主要是因为心脏后壁和下壁的血供支配主要来源于RCA和回旋支,两者支配的权重不同导致心肌梗死时心电图变化多端。

赵曙辉等发现Ⅰ和aVL导联的异常Q波伴随侧壁导联(Ⅰ、aVL、V5、V6)和下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)的ST段抬高,其梗死动脉通常为回旋支,而侧壁导联(Ⅰ、aVL、V5、V6)伴随前壁导联(V1~3)通常高度提示前降支近端闭塞。

本例患者的心电图表现为下壁和前侧壁ST段抬高,而I、aVL导联ST段位于基线,推测其原因为下壁对高侧壁的削弱现象,当回旋支闭塞时,下壁梗死引起ST段抬高会引起高侧壁导联ST段对应性压低的镜像改变，而侧壁梗死会引起I、aVL导联ST段抬高,又因为高侧壁范围小于下壁，从而削弱了侧壁梗死对I，aVL导联的影响,使高侧壁ST段位于基线。

例3转至本院的心电图仅Ⅲ导联出现异常Q波,Ⅲ、aVF导ST段轻度抬高,然而患者30min前在外院检查的心电图可清楚地看见下壁ST段抬高伴T 波高耸的超急性期心肌梗死改变,且Ⅲ导联ST段的抬高大于Ⅱ导联,不难判断罪犯血管可能为RCA闭塞引起。

但抵达本院的心电图下壁ST段明显回落,若不仔细观察下壁的QRS波及T波的变化,极易判断为病情好转,考虑患者之前ST段抬高是由不稳定型心绞痛引起,从而延迟急诊冠脉造影术而延误患者病情。

通过3个病例的分析,可以发现在急性冠脉综合征中,心电图描记时间不一样,心电图的表现也会不同。

临床工作中,对于急性胸痛患者,当碰到下壁导联中ST 段抬高不大于0.10mV,患者症状不典型,尤其不能掉以轻心,需提醒临床医生高度重视,密切观察病情,以免漏诊漏治。

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