退行性内翻膝由于长期关节内翻畸形和负重不均将导致疼痛及关节功能障碍。对于内翻畸形的病人，膝关节周围截骨术，如内侧开放楔形胫骨高位截骨术(medial opening wedge high tibial osteotomy,MOW HTO)和外侧闭合楔形股骨远端截骨术(lateral closing wedge distal femoral osteotomy,LCW DFO),被视为是可以延缓病程进展并减少全膝关节置换需求的重要手段。
2024年，欧洲运动创伤、膝关节外科与关节镜学会(ESSKA)发布了针对疼痛退行性内翻膝的膝关节周围截骨术正式共识。共识基于最新的循证医学研究和专家共识，旨在优化手术策略、提高疗效、减少并发症。本文将结合共识内容，全面解读其适应证、推荐意见、手术细节、并发症管理和康复建议。
共识中每一项推荐均基于循证医学研究的结果，并根据证据的强度明确标注推荐强度。以下是推荐强度的说明：
强烈推荐：基于高质量的临床研究，建议具有明确的治疗效果和较高安全性；
中等推荐：基于中等质量的证据，认为治疗收益超过潜在的风险，适用于大多数病人；
有限推荐：主要基于专家共识或临床经验，适用于特定病例。
手术适应症与推荐意见
共识特别适用于由于内翻畸形导致内侧单间室退变的膝关节骨关节炎病人。主要推荐的手术类型包括MOW HTO和LCW DFO。
具体的推荐意见如下。
一 枢纽位置的选择
在MOW HTO中，共识推荐将颌位置设定在腓骨头近端的三分之一处，以减少对胫骨后倾角度(posterior tibial slope,PTS)的影响，并在术中优化关节的生物力学表现。
Anteroposterior fluoroscopic image of the left knee demonstrating the osteotomy wire ending at the level of the proximal third of the fibular head in the axial plane and to the level of the hinge wire in the coronal plane.
对于LCW DFO，共识建议颌位置选择在股骨内侧髁上方，以减少手术中对膝关节旋转应力的影响。(推荐强度：中等)
这种定位在减少术后关节不稳和增强术后矫正效果方面具有重要意义。
二 双平面截骨技术的应用
双平面截骨技术能够增加骨愈合的接触面积，提高术后关节稳定性。特别是在DFO手术中，双平面截骨可以显著减少术后旋转不稳定的风险。(推荐强度：强烈)
因此，共识推荐在HTO和DFO手术中优先使用双平面截骨技术。
三 截骨间隙的填充与固定选择
对于MOW HTO，共识指出，除非截骨间隙较大或存在结构不稳的风险，否则不需要强制填充。对于较大的开口，建议使用自体骨移植或其他合适的填充材料，以确保愈合效果(推荐强度：有限)。
此外，使用角稳定钢板固定有助于提高术后固定效果，便于病人早期进行全负重训练(推荐强度：强烈)。
Anteroposterior bilateral long leg standing radiographs (a) preoperative demonstrating bilateral degenerative varus knee with medial mechanical axis deviation. (b) Postoperative bilateral medial opening wedge high tibial osteotomy with neutral mechanical axis.
四 个性化手术器械的使用
共识建议，个性化手术器械(patient-specific instrumentation,PSID)应主要应用于复杂病例，特别是多平面畸形的病人(推荐强度：中等)。这类器械能够提供精确的手术方案，帮助外科医生优化截骨角度和位置。
对于普通病例，推荐采用传统的手术器械和标准技术进行操作。
具体分析要点
一 并发症的分类与处理
共识对颌骨折进行了分类，并基于Takeuchi等分类法，将其分为I型、Ⅱ型和Ⅲ型。
对于 I型骨折，可以采用常规内固定处理；对于 Ⅱ型和Ⅲ型 骨折，则建议使用额外的螺钉或小型锁定钢板固定(推荐强度：中等)。
这为外科医生提供了明确的处理依据，有助于减少术后不稳定性。
HTO术中及术后各类并发症列表
二 软组织、神经和血管的保护
在手术中，外科医生应特别注意锯片的角度，以避免切割至后方软组织或神经血管。正确使用牵开器是防止术中损伤的重要措施。
对于不同病人的解剖特点，医生需根据实际情况，采取细致的手术操作(推荐强度：强烈)。
Algorithm summarising the ideal strategy to treat infection following knee osteotomy (high tibial osteotomy [HTO]).
三 骨愈合延迟和结构失稳的管理
共识建议，在术后通过定期的影像学检查，监控骨愈合进展。如果发现愈合延迟或结构失稳，应及时采取适当的修复措施，如增加固定装置或调整康复计划，以确保病人的顺利康复(推荐强度：中等)
康复策略与随访建议
康复是保障膝关节周围截骨术成功的关键环节。
共识建议，在术后康复过程中，角稳定钢板固定病人应尽早进行全负重训练，以加速康复进程(推荐强度：强烈)。
对于进行DFO的病人，共识建议采取更为保守的负重策略，以减少术后不稳定的风险(推荐强度：中等)。
康复过程中，应结合物理治疗和功能性锻炼，逐步恢复病人的日常活动水平。随访中应定期评估病人的康复效果和功能恢复情况，并根据病人的具体情况调整康复计划。
未来研究方向
共识指出，目前在截骨术中的间隙填充材料选择、个性化手术器械的广泛应用、颌骨折的预防和处理方面，仍存在研究空白。未来的研究应进一步评估各类截骨术的长期效果，并探讨如何更好地结合影像学评估和康复方案，以提升手术的整体效果。
本共识通过系统的手术策略和并发症管理建议，为外科医生在膝关节周围截骨术中的操作提供了明确的指引。共识的核心内容包括手术操作中的颌位置选择、双平面截骨的优势、截骨间隙的填充要求和个性化手术器械的使用。此外，针对颌骨折的分类和处理、神经血管的保护以及骨愈合延迟的管理，共识提供了循证支持。
通过详细的操作指引和规范的管理建议，本共识为膝关节周围截骨术的进一步研究和实践提供了可靠依据，为临床医生在治疗膝关节内翻畸形时提供了重要指导。
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