众所周知，房颤引发的脑卒中已成为威胁中老年人健康的“隐形杀手”。据统计，我国房颤患者已突破2000万例，而血栓脱落导致的脑卒中风险更是让患者陷入困境。如何突破传统抗凝治疗的局限？如何让脑卒中预防更精准、更安全？经导管左心耳封堵术（LAAC）开始应用于临床，为预防房颤脑卒中提供了有效手段，随后我国的LAAC也广泛开展。
近期，由中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组撰写的《中国经导管左心耳封堵术临床路径专家共识（2025版）》正式发布，本文将梳理关键要点内容，以饕读者。
图1 左心耳解剖位置
抗凝出血VS卒中血栓：如何用“封堵术”化解房颤治疗“两难困局”？
房颤是临床较常见的心律失常之一，众所周知，长期抗凝治疗是预防房颤引起的缺血性脑卒中或系统性栓塞性疾病的主要方法，但因其存在一定的出血风险，且受药物、食物等因素影响较多，患者长期服药依从性较差，临床应用受限。外科切除左心耳可以降低脑卒中风险，在最新的欧洲房颤指南里推荐等级进一步提升。
防治并行、综合管理，脑卒中预防始终是房颤综合管理的关键部分。2023年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国胸科医师学会（ACCP）/美国心律学会（HRS）房颤管理指南提出的“4 As-SOS”管理路径中，特别强调了“脑卒中风险评估与治疗”。2024年欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南也在原先“ABC管理路径”基础上提出“AF-CARE”管理路径，其中也强调了“避免脑卒中和血栓栓塞风险”。
2002年，经导管LAAC开始应用于临床，为预防房颤脑卒中提供了有效手段，随后我国的LAAC也广泛开展。LAAC可阻止左心耳内形成的血栓进入体循环，有效降低脑卒中及血栓栓塞风险。虽然口服抗凝药物，如华法林和直接口服抗凝药物（DOACs），在降低房颤相关脑卒中风险中起到了重要作用，但长期使用抗凝药物常伴随出血风险、药物相互作用以及患者依从性差等问题。相比于抗凝药物，LAAC减少了长期药物依赖，避免了由此产生的出血等不良反应，为患者提供了安全、有效的脑卒中预防手段。
在华法林时代，随机对照研究及其长期随访结果提示LAAC可在达到相似主要终点事件率的基础上，显著降低出血性脑卒中及全因死亡发生率，甚至可较华法林进一步减少缺血性脑卒中和全身性栓塞发生率。而在与DOACs对比时，LAAC也表现出主要终点事件方面不劣于DOACs的特点。
图2 LAAC中国发展史
LAAC技术发展现状与革新方向——从器械、影像到适应证的多维突破
1.LAAC疗效验证：经典RCT研究奠定基石
PROTECT-AF/PREVAIL研究：LAAC（以Watchman 2.5封堵器为代表）在脑卒中/全身性栓塞预防中非劣效于华法林；
PRAGUE-17研究：LAAC在心原性栓塞、心血管死亡等复合终点上不劣于DOACs，且显著降低非手术相关出血风险；
LAAOS Ⅲ研究：3.8年随访显示，LAAC组脑卒中/栓塞发生率显著降低40%（4.8% vs. 7.0%，P=0.001），围术期安全性与对照组无差异。
2.器械迭代：从“能用”到“精准+安全”
新一代左心耳封堵器（Watchman FLX）的PINNACLE FLX研究：置入成功率98.8%，两年脑卒中/栓塞率仅3.4%；
Watchman FLX封堵器的SURPASS真实世界研究：97,185例大样本显示置入成功率97.5%，45天不良事件率4.70%；
Amulet封堵器的EMERGE LAA研究：5,499例真实世界数据验证其安全性与有效性（置入成功率95.8%，术后45天完全封堵率97.2%）。
3.技术革新：突破解剖限制，拓展手术边界
大尺寸/复杂解剖解决方案：Watchman FLX Pro封堵器可促愈合涂层，临床前研究显示可加速内皮化，缩短术后抗凝周期；
Laminar球-锁装置一体化设计：通过旋转锁定彻底消除左心耳，12个月随访无安全事件，45天TEE/CTA证实完全闭合；
中国原创技术突破：全球首款消融-封堵一体化器械：单器械实现LAAEI（左心耳电隔离）+LAAC，降低房颤复发风险，简化手术流程。
4.影像工具升级：心腔内超声（ICE）引领“零射线/零对比剂”时代
ICE以其更灵活的操作、更大的手术自主性、更好的安全性及更低的综合医疗成本，使其在LAAC术中的应用被广为接受；
三轴六向法的应用更使得零射线及零对比剂LAAC成为可能，为肾功能不全等特殊人群提供了更多手术安全性策略。
5.适应证拓展：从预防到治疗，重塑手术定位
顽固性左心耳血栓：ICE指导下LAAC为外科切除外的微创选择，尤其适用于高出血风险或抗凝禁忌患者；
急性期干预：部分中心已尝试对近期脑卒中合并左心耳血栓患者行LAAC，早期结果安全可行。
LAAC团队构建与高效协作机制——多学科协同保障手术安全与成功
1. 团队成员构成
核心角色：心血管内科医师、心脏超声医师、放射科医师、麻醉医师、手术室/病房护士、心脏外科医师（并发症备用支持）。
2. 分工与协同流程
（1）术前评估与准备
心血管内科医师：主导病情评估与适应证筛选，制定个体化手术方案，完成医患沟通。
心脏超声医师：通过经胸/经食道超声（TTE/TEE）明确左心耳解剖（形态、大小、血栓风险）。
放射科医师：行心脏CTA/MRI，精准测量左心耳尺寸及血栓情况，辅助器械选型。
麻醉医师：评估麻醉风险，制定麻醉方案（如局部麻醉+镇静或全身麻醉）。
手术室护士：准备器械、药品及手术环境，协助患者体位摆放及术前消毒。
（2）术中协作
心血管内科医师：主导穿刺、房间隔穿刺及封堵器置入，实时调整操作策略。
心脏超声医师：实时TEE监测，确认导管路径、封堵器释放位置及即刻封堵效果。
放射技师：操作DSA设备，提供左心耳及毗邻结构清晰影像，辅助器械定位。
麻醉医师：全程监测患者生命体征（血压、心率、血氧），动态调整麻醉深度。
手术室护士：传递器械、管理药品，维持手术无菌环境，配合术中突发情况处理。
（3）术后管理
心血管内科医师：制定术后抗凝方案，定期随访复查心脏功能及封堵器稳定性。
心脏超声医师：术后45天/1年复查TEE，评估封堵器内皮化、器械相关血栓（DRT）及残余分流（PDL）。
麻醉医师：术后复苏监护，确保患者意识恢复及气道安全。
病房护士：执行术后护理（穿刺点压迫、生命体征监测、抗凝用药指导），预防并发症。
LAAC的适应证和禁忌证
1.适应症
LAAC适用于高脑卒中风险，男性CHA2DS2VASc评分≥2分、女性≥3分的非瓣膜性房颤患者，同时具有以下情况之一：
长期抗凝禁忌；
长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞；
出血风险增加（如高HAS-BLED评分≥3分）或口服抗凝药不耐受，包括既往出血、跌倒风险、未控制的高血压、肾或肝衰竭、饮酒、同时服用抗血小板或非类固醇药物、高风险职业、不稳定的国际标准化比值（INR）、口服抗凝药不耐受/过敏和药物相互作用；
LAAEI后的患者。
2.禁忌证
术前影像发现左心房内或左心耳内血栓形成；
凝血功能障碍；
近期活动性出血患者；
除房颤外同时合并其他需要继续DOACs抗凝的疾病的患者；
需要接受外科开胸手术者；
预期寿命小于1年者，感染性心内膜炎，未控制的感染等。
LAAC方法学核心要点
1.影像评估及通用步骤
（1）TTE
优势：常规术前检查，提供左心房、心室参数，指导穿刺定位，监测并发症；
术前：24h内多角度扫描，测量左心耳参数，排除血栓；
术中：引导穿刺，监测封堵器释放，检查稳定性、PDL等；
术后：45d~12个月随访，观察封堵器状态、血栓等。
（2）心脏CTA
优势：扫描快、分辨率高，多角度投影利于理解解剖结构；
术前：确定可行性，排除血栓，选择封堵器型号；
术后：替代TEE随访，分析封堵器位置等。
（3）ICE
优势：操作灵活，成像清晰，患者耐受好，减少对比剂及射线；
应用：排除血栓、指导穿刺、评估左心耳、指导封堵器置入，实现绿色LAAC及带血栓LAAC。
2. 塞式封堵器操作方法（以Watchman FLX为例）
器械选择与准备：根据左心耳参数选择尺寸，输送系统预装一体化，冲洗排气后备用；
封堵器展开：退鞘四步法：适用于复杂左心耳，结合退鞘与进伞法展开；
封堵器展开后调整：半回收：位置不合适时回收调整；全回收：尺寸不合适时回收更换。
3. 盘式封堵器操作方法
（1）以LACbes为例
型号选择：固定盘直径加2~4 mm，封堵盘直径加4~6 mm；
装载与排气：按步骤装载封堵器并排气；
置入与展开：DSA指导下置入，常规或特殊形态左心耳采用不同展开方法；
释放：满足PAST原则（位置合适、完全锚定、分离密封、标准轮胎状）。
图3 盘式封堵器PAST原则评估
（2）以LAmbre为例
型号选择：根据影像学测量直径选择，复杂结构参考CTA或TEE；
装载与排气：连接封堵器并排气；
置入与展开：影像学指导下置入，采用原位或渐进式展开；
释放：满足COST原则（固定盘在左回旋支外侧、充分展开、封堵盘贴合、牵拉稳定）。
图4 LAmbre封堵器置入及COST原则评价
4. 围术期管理
生命体征监测：术后密切监测心率、血压、呼吸、氧饱和度及意识状态，必要时24 h心电监护，观察伤口及术肢情况；
麻醉后护理：警惕呼吸抑制、误吸、尿潴留，术后禁食2~4 h后过渡饮食，避免胀气食物；
水化：鼓励饮水促进对比剂排出，关注肾功能；
疼痛管理：评估疼痛并缓解，加强病情观察；
复查：出院前复查TTE/胸片/CT，确认封堵器位置及并发症；
并发症监测：早期发现心脏压塞/积液、封堵器移位、脑卒中、血栓、感染、食管损伤等，24 h内观察穿刺部位；
抗栓治疗：术后24 h排除严重穿刺并发症且TTE正常，启动抗栓治疗，1~2d可出院，出院前复查TTE。
LAAC围术期并发症及处理核心要点
1.心包积液或心脏压塞
常见并发症，积液量大可致心脏压塞，需心包穿刺或外科开胸处理；
成因：房间隔穿刺等操作刺破心房壁、主动脉根部、左心房/耳。封堵器置入、回收、牵拉不当致左心耳损伤。封堵器置入位置、压缩比不当致毗邻结构损伤。
处理：早期识别，影像学确诊后快速评估是否心包穿刺引流。出血量大快时，置入猪尾导管持续引流、自体血回输、用止血药、通知外科备台，无改善则外科开胸。
2.脑卒中或动脉栓塞
成因：术中空气栓塞及血栓形成，与肝素化不完全、操作时间长、冲洗不足有关，ACT需达250 s以上且每20 min监测1次。空气栓塞发病率通常低于0.5%，多可逆。
处理：TEE识别血栓后立即停手术，随访ACT，必要时增肝素。严格冲管排气、全身麻醉、插管正压通气、维持左心房压＞10mmHg可预防空气栓塞。空气栓塞好发冠状动脉与脑动脉，全身麻醉患者脑栓塞难发现，与血栓栓塞难鉴别。冠状动脉空气栓塞以右冠状动脉常见，可穿刺动脉行冠状动脉造影，注入对比剂使“气栓破碎”，恢复正常血流。
3.封堵器脱落
较严重并发症，多发生在围术期，术后和出院前床旁超声可发现，器械脱落致栓塞概率约0.24%。
成因：与封堵器选择不当、左心耳过大、封堵器置入过浅和预装不稳固等有关。
表现及影响：脱落至胸主动脉或腹主动脉临床上可无表现，但TTE检查时可发现；脱落至左心房或左心室内可引起二尖瓣功能障碍或左心室流出道梗阻，症状表现为心悸和胸闷等，严重者出现室性心律失常，甚至危及生命。
处理：评估左心耳大小和轴向选择合适封堵器，确保连接牢靠，遵守释放原则，降低发生率。左心房及主动脉内脱落的封堵器，可经导管抓捕取出，抓捕器械包括圈套器、抓捕鞘、回收鞘、异物钳，抓捕过程中配合使用冰盐水更易取出。
4.毗邻结构损伤、外周血管及其他并发症
毗邻结构损伤：常见肺动脉干撕裂、左回旋支受压、二尖瓣瓣叶受损及左下肺静脉开口堵塞。
股静脉：穿刺部位出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、深静脉血栓和感染。超声引导穿刺并发症发生率低，术后“8”字形缝合和直接加压或使用基于缝线的血管闭合装置闭合静脉通道，可减少卧床休息时间和降低血肿发生率。
股动脉：LAAC手术中不需要，应避免。部分假性动脉瘤或动静脉瘘需置入覆膜支架或行外科手术修补。
其他并发症：食管损伤、气道损伤、呼吸机相关肺炎、心包炎和心律失常等。
LAAC术后抗栓治疗
1.强化抗栓治疗阶段
人体内皮化晚于动物，术后45 d至3个月内需强化抗栓，不同研究方案有差异
2.巩固抗栓治疗阶段
推荐术后45d经TEE排除DRT和PDL者，联用阿司匹林（100mg、每日1次）与氯吡格雷（75mg、每日1次）3 - 6个月，再长期阿司匹林。
3.联合治疗患者
房颤患者导管消融和LAAC一站式联合治疗比例高，根据指南推荐，术后采用2-3个月的抗凝治疗是合理的。
图5 LAAC后整体用药方案流程
LAAC术后的随访
术后随访：LAAC术后随访精准设定45 d~3个月、6个月、12个月等关键随访节点及对应TEE或CTA检查手段，明确患者状态、栓塞出血、器械状况、感染及封堵器内皮化等多元随访内容及评估标准，保障了手术有效性、安全性及患者的管理。
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