引言

2025年新鲜出炉的特邀社论What’s New in Foot and Ankle Surgery发表在最新一期的The Journal of Bone & Joint Surgery上。该文总结了2023年9月至2024年9月期间发表的关于足踝外科的研究进展。研究涉及前足、后足、中足、踝关节和后足的多种手术方法和治疗策略。本公众号整理并翻译相关内容与同道分享。

前足

趾骨

近节趾骨截骨术作为一种保留关节的术式，在治疗小趾畸形方面越来越受欢迎。Bastías 等人报告了一项包含 31 例患者（45 趾）的病例系列研究，这些患者接受了近节指骨短缩截骨术。术后视觉模拟评分（VAS）疼痛评分从 4.9 分显著改善至 1.62 分（P<0.01）。所有患者均在平均 11.2 周时实现骨愈合。4 趾（8.8%）出现并发症，无复发案例。

Kang 等人报道了在中重度拇外翻患者中，行跖骨Chevron截骨术和 Akin 截骨术后小趾外翻的矫正效果。仅通过矫正拇趾力线，第二趾外翻角度改善了 37.1%，第三趾改善了 27%，第四趾改善了 44.5%。在存在跖骨内收或复发性拇外翻的患者中，矫正效果较差。

拇外翻

机器学习已应用于足踝外科领域。Choi 等人利用深度学习模型辅助的 X 线角度测量，证实拇外翻与扁平足之间存在显著相关性。此外，Zhao 等人的研究表明，机器学习可预测拇外翻术后 1 年的复发情况，并确定了复发的危险因素，包括术前拇外翻角度、籽骨位置和术后跖骨间角度。

拇外翻常与扁平足畸形相关。为此，已有研究表明，用于矫正扁平足的后足融合术可改善拇外翻畸形。然而，Mizher 等人的研究显示，尽管联合Chevron截骨术和 Akin 术可改善拇外翻的临床和影像学效果，但这些手术并未影响扁平足的影像学参数。

微创手术（MIS）继续用于矫正拇外翻。Lopez 等人发现，在控制矢状面位移的情况下，MIS 拇外翻矫正术不会增加前足外侧的压力负荷。在固定方面，Lewis 等人的研究表明，固定微创第一跖骨截骨术的最佳结构包括 1 枚双皮质螺钉和 1 枚髓内螺钉。

拇僵硬

关节唇切除术仍是治疗拇僵硬的合理方法。Gauthier 等人发现，MIS 关节唇切除术联合第一跖趾关节镜检查可改善患者术后 1 年的报告结局，且早期疾病的并发症和翻修率较低。同时，Kim 等人研究了在拇僵硬患者行关节唇切除术时同期行 Moberg 截骨术的效果。尽管 1 年时疼痛强度评分显示联合手术组更优，但患者报告结局测量信息系统（PROMIS）的其他子评分结果相当。

踝与后足

足底筋膜炎

更多证据支持使用腓肠肌延长术治疗足底筋膜炎。Slullitel 等人对 167 例顽固性足底筋膜炎患者进行了回顾性研究，这些患者接受了近端内侧腓肠肌延长术。术后 1 年，足踝功能测量 - 日常生活活动量表（FAAM-ADL）评分和 VAS 疼痛评分均显著改善。此外，Riiser 等人对 33 例接受近端内侧腓肠肌延长术加拉伸治疗或单纯拉伸治疗的患者进行了长期随访。6 年后，近端内侧腓肠肌延长术组的平均 VAS 疼痛评分和美国足踝外科协会（AOFAS）评分仍显著高于单纯拉伸组。有趣的是，两组之间的踝关节背屈没有差异。

富血小板血浆（PRP）治疗足底筋膜炎的应用也引起了更多关注。Herber 等人对 PRP 与其他治疗方式治疗足底筋膜炎的效果进行了系统评价和 Meta 分析。他们发现，PRP 在降低 VAS 疼痛评分方面比皮质类固醇注射、体外冲击波治疗和安慰剂更有效。然而，PRP 并非在所有结局指标上都始终具有优势。

另一组研究人员将 59 例患者随机分为 PRP 组或肉毒杆菌毒素组，并随访 1 年，发现两种方法均有效。PRP 组在长期效果上更优，与肉毒杆菌毒素组相比，疼痛显著减轻，功能改善，足底筋膜厚度减少。

Sasaki 等人回顾性分析了 66 例顽固性足底筋膜炎患者，这些患者接受了一种新的技术，即通过超声引导经皮将针头插入胫后动脉，对异常周围 “新生血管” 进行栓塞。术后 1 年随访时，疼痛数字评分（NRS）平均值从 7.9 分显著改善至 0.7 分，AOFAS 后足评分从 65.8 分显著改善至 92.8 分。

踝关节置换术

全踝关节置换术后的并发症仍然是一个值得关注的问题。几项研究探讨了减少并发症或对接受全踝关节置换术的患者进行风险分层的策略。

Le 等人对 12 项回顾性队列研究进行了 Meta 分析，共纳入 17,331 例患者，其中 2,580 例为吸烟者。术中吸烟的患者发生伤口并发症的优势比（OR）为 3.30，而发生假体相关或全身并发症的风险并未升高。

关于糖尿病，Helbing 等人对 8,317 例接受全踝关节置换术的患者进行了数据库研究。糖尿病患者 5 年假体周围关节感染的累积发生率为 7.3%，而无糖尿病患者为 3.9%。然而，全踝关节置换术的全因翻修累积发生率并无差异。同时，在一项类似的国家手术质量改进计划（NSQIP）研究中，Qureshi 等人发现，胰岛素依赖型糖尿病是术后 30 天内感染风险增加的独立危险因素。此外，胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病患者的住院时间均比无糖尿病患者更长。

患者特异性器械（PSI）在踝关节置换术中的应用持续受到关注。April 等人报告了 PSI 的准确性。他们发现，与正常力线相比，矢状面平均误差为 2.7°，冠状面平均误差为 1.3°。平均 45 个月时，总体生存率为 95.7%。Yau 等人研究了 PSI 与标准器械的效果比较。PSI 在曼彻斯特 - 牛津足部问卷（MOXFQ）的行走 / 站立领域有显著改善，但总体而言，术后 12 个月时 PSI 与标准器械在患者报告结局评分上无显著差异。使用 PSI 确实显著减少了手术时间和透视时间，并改善了力线。

肌腱与韧带

跟腱断裂

过去十年的研究表明，功能康复与手术修复在治疗急性跟腱断裂方面效果相当。Bragg 等人对比较功能康复和手术治疗的随机对照试验（RCT）进行了系统评价。作者利用反向脆弱性指数（RFI）评估了两组之间再断裂率的中立强度。手术治疗组的中位再断裂率为 4.0%，非手术治疗组为 10.0%。中位 RFI 仅为 3，这意味着仅需 3 例患者的结局逆转即可使结果从无显著差异变为有显著差异。作者进一步指出，在纳入的 9 项研究中，有 7 项研究的失访患者数量等于或超过了原始研究的 RFI。

跟腱修复后通常开始早期负重和活动。最近一项 RCT 比较了康复中包括早期负重的患者和延迟 6 周负重的患者。两组的提踵高度差异均减小，但组间无显著差异。同样，两组的腓肠肌肌腱均随时间延长而延长，组间也无显著差异。然而，延迟负重组在术后 1 年的跟腱完全断裂评分（Achilles Tendon Total Rupture Scores）更好。这项研究强调了需要进一步研究跟腱修复患者的最佳术后康复方案。

跟腱病

使用跟骨结节背侧闭合楔形（Zadek）截骨术治疗止点性跟腱病的兴趣持续存在，该手术通常以微创方式进行。最近的一项 Meta 分析显示，接受 Zadek 手术的患者与接受开放清创术的患者效果相当，但 Zadek 组的伤口并发症发生率显著更低。

踝关节不稳

几项研究探讨了下胫腓联合韧带的稳定性。计算机断层扫描（CT）对于评估下胫腓联合不稳仍然有价值。Shamrock 等人利用负重 CT 扫描确定了健康踝关节下胫腓联合的平均面积（103.8±20.8 mm²），该值在应力下无显著变化。Beeler 等人在下胫腓联合不稳的尸体模型中研究了双侧外旋扭矩 CT 的应用。作者报告，与关节镜下探钩试验相比，这种成像技术具有更高的敏感性和相似的特异性。

关于踝关节骨折中下胫腓联合稳定的弹性固定，Kim 等人评估了 59 例患者的复位准确性和临床结局，其中 35 例复位准确，24 例复位不良。1 年后，两组在 AOFAS 评分、VAS 疼痛评分和足踝结局评分（FAOS）上无差异。56 例患者在取出内固定物时，关节镜检查显示下胫腓联合稳定。同时，Jlidi 等人比较了螺钉固定与改良缝合纽扣固定在手术治疗踝关节骨折中下胫腓联合的效果。两组 CT 上的复位质量均满意。弹性固定组的活动度更好，AOFAS 评分更高，更早恢复工作，但该组早期皮肤并发症的发生率更高。Obey 等人进行了一项多中心研究，比较了下胫腓联合缝合纽扣固定和螺钉固定的效果。缝合纽扣固定的患者 Tegner 活动评分显著更高，但足踝功能测量评分无显著差异。缝合纽扣固定的内固定取出率为 3.2%，螺钉固定为 9%。1 例螺钉固定的患者因复位不良需要翻修手术。

关节镜下稳定术仍然是治疗踝关节外侧韧带复合体慢性不稳的有效工具，与开放修复效果相当。Mortada-Mahmoud 等人对 100 例通过 2 个入路行关节镜下修复距腓前韧带的患者进行了研究，随访时间为 24 至 48 个月。所有患者的前抽屉试验和距骨倾斜试验均正常。平均 VAS 疼痛评分改善至 0.39±0.63，临床结局评分也显著改善。

腓骨肌腱

腓骨肌腱不稳已知与跟骨骨折相关，但诊断腓骨肌腱不稳的最佳方法尚不清楚。Vosoughi 等人对 400 例连续手术治疗的跟骨骨折患者的 CT 扫描进行了回顾性横断面研究。在六分之一的病例中，术中通过腓骨上支持带应力试验证实了腓骨肌腱不稳，作者建议在修复跟骨骨折时常规进行该试验。预测腓骨肌腱不稳最特异的 CT 表现是跟骨骨折脱位。此外，腓骨肌腱不稳与外侧沟骨折碎片的存在以及 Sanders IV 型损伤之间也存在显著关联。尽管这些参数诊断腓骨肌腱不稳的特异性和准确性较高，但敏感性较低。

作者指出，如果将 L 形或跗骨窦切口的近端部分延长，可以进行腓骨肌腱固定。但他们强调需要谨慎操作，并承认跟骨骨折手术修复后腓骨肌腱不稳的报道较少。

创伤

踝关节

在对不稳定的双踝骨折进行切开复位内固定（ORIF）时，内踝骨折通常在腓骨固定后复位。这些患者是否需要内踝固定？Carter 等人在一项 RCT 中探讨了这个问题，该研究将 154 例患者随机分为内踝骨折固定组或闭合治疗组。尽管两组在 1 年时的结局相似，但未固定组的骨不连率更高（20% vs 0%；P<0.001）。大多数患者无症状，但有 1 例患者需要翻修手术。

踝关节骨折手术治疗后的早期负重问题持续受到关注。在英国的一项多中心 RCT 中，研究人员将 561 例患者随机分为早期（2 周）或标准（6 周）负重组。使用 Olerud 和 Molander 踝关节评分（OMAS）测量踝关节功能，发现早期负重组在 4 个月时非劣于标准负重组（P=0.024）。早期负重还被发现具有成本效益，且两组的并发症发生率相似。

英国的另一组研究人员 Matthews 等人研究了踝关节骨折术后早期活动和定向锻炼（EMADE）是否能改善功能。作者将 157 例患者随机分为 EMADE 组或术后 2 周石膏固定组。术后 12 周时，EMADE 组的结局评分显著更好（OMAS 评分：62.0 vs 48.8；P<0.001）。与之前的英国研究人员不同，EMADE 方案要求患者在术后 6 周前保持非负重状态。

这些大型 RCT 应该让临床医生有信心考虑在踝关节骨折固定后进行早期康复，无论是锻炼还是负重。

距骨

距骨骨折后骨坏死仍然是一个令人关注的问题。以往的文献通常关注脱位导致骨坏死的情况。最近的研究报告了其他预后因素。

Alley 等人进行了一项预后性 III 级病历回顾研究，纳入了 22 个创伤中心的 798 例骨折患者。总体骨坏死率为 42%。发生骨坏死的显著危险因素包括更严重的 Hawkins 分级、开放性损伤、吸烟、双重手术入路和体重指数增加。Hawkins IIB-IV 型颈部损伤患者的复位时间与是否发生骨坏死无关。受伤后 6 小时内复位的患者骨坏死率为 48.8%，超过 6 小时复位的患者为 57.5%（P=0.11）。在一项类似的研究中，比较了单纯距骨颈骨折患者与合并足踝骨折的距骨颈骨折患者的骨坏死率。后者的骨坏死率更高，但差异未达到显著水平（46% vs 30%；P=0.078）。在调整 Hawkins 分级和其他变量后，该组发生骨坏死的优势比显著更高（OR=2.43；P=0.047）。

Jaeblon 等人研究了距骨颈和体部的开放性骨折，报告总体感染率为 15.6%。所有感染均发生在体部骨折患者中，这些患者平均每人需要近 6 次手术。同时，Griffin 等人对 Hawkins 征的意义提出了挑战。在这 105 例距骨颈骨折的系列研究中，21 例观察到 Hawkins 征，其中 3 例（14%）患者均为吸烟者，后来发生了骨坏死。在其余 84 例无 Hawkins 征的病例中，仅 32 例（38%）发生骨坏死。

跟骨

Ahluwalia 等人比较了 46 例采用跗骨窦切口或经皮固定手术治疗的移位跟骨骨折患者，以及 46 例倾向匹配的非手术治疗对照组患者。2 年后，MOXFQ 评分无显著差异。然而，尽管骨折更复杂，手术治疗的患者总体健康相关生活质量评分显著更高（P<0.05），重返工作率（91% vs 72%；P<0.05）和身体活动率（46% vs 35%；P<0.05）也更高。尽管采用了微创入路，仍有 16% 的患者发生伤口并发症，均采用非手术治疗。非手术组有 6 例（13%）患者后来接受了融合术。

Lisfranc 损伤

关于 Lisfranc 损伤的治疗，关节融合术与 ORIF 的争论仍在继续。在一项多中心但样本量不足的 RCT 中，43 例患者被分配接受移位 Lisfranc 损伤的一期关节融合术或 ORIF。在 24 个月的随访中，两组的 VAS 疼痛评分相当（80.1 vs 86.5；P=0.277）。由于该主题的研究数量众多但缺乏共识，Ahn 等人对相关文献进行了脆弱性分析。该研究纳入了 10 项研究，4 项显示关节融合术优势的研究中有 3 项具有统计学稳健性，而 6 项报告关节融合术与 ORIF 和内固定效果相当的研究中，只有 2 项稳健。

Lisfranc 损伤的影像学检查不断发展。在一项使用手术证实的 Lisfranc 损伤与对照组进行的回顾性比较研究中，Tamir 等人评估了 3 种新征象（奔驰征、跖骨窥视征和楔骨窥视征）在三维 CT 上的可行性。这些征象在受伤和未受伤足部的术前图像上进行评估，诊断可靠性极佳，敏感性和特异性均 > 90%。

Bhimani 等人评估了 CT 在检测Lisfranc隐匿性损伤中的应用。在尸体模型中，将 “隐匿性” 和 “完全” Lisfranc 损伤与基线进行比较，使用负重 CT 测量。尽管在完全损伤模型中所有测量值均增加，但内侧楔骨与第二跖骨基底之间的距离（C1M2）以及 Lisfranc 容积在负重 CT 上预测细微损伤的准确性最高。除了 CT，超声在尸体模型中切断 Lisfranc 韧带并施加外展应力后，也能够检测到 C1M2 间隙的细微差异。

第五跖骨

最近有 3 篇文献展示了对第五跖骨基底骨折的持续关注。在第一篇报告中，Kadiyala 等人回顾性比较了 499 例采用保守或手术治疗的 2 区骨折患者。所有结局，包括骨不连率（6.1% vs 3.8%）、临床愈合时间（9.9 周 vs 15.4 周）和影像学愈合时间（18.7 周 vs 18.5 周），两组之间均无显著差异。

“真正的 Jones” 骨折，即从近端干骺端交界处穿出的骨折，也进行了类似的评估。在这项研究中，Kingery 等人回顾性比较了 121 例采用保守或手术治疗的此类骨折患者。同样，骨不连率（4% vs 3.8%）、临床愈合时间（12.7 周 vs 12.8 周）和影像学愈合时间（13.2 周 vs 11.7 周）在两组之间统计学上相当。

在最后一项研究中，Kingery 等人比较了其机构中骨科医生和足病医生对 2 区第五跖骨骨折的治疗方式。足病医生更倾向于手术治疗（OR=2.9；P=0.029），而骨科医生更倾向于立即无限制负重（70.9% vs 47.3%；P<0.001）。足病医生治疗的患者固定时间显著更长（P=0.002），临床愈合时间也更长（P=0.003）。

糖尿病

随着糖尿病发病率的上升，足部伤口患者的数量也将增加。

趾骨骨髓炎的存在通常被认为是截肢的指征，但有两项研究探讨了保守手术的方法。Moosa 等人对 47 例糖尿病患者行门诊经皮部分骨切除术治疗趾骨骨髓炎的前瞻性研究。44 例患者（93.6%）在平均 11 周时伤口完全愈合，3 例患者（6.4%）需要截肢。在一项更大的 651 例糖尿病患者的回顾性研究中，Schöni 等人发现，保守手术与小截肢术的 1 年临床失败率无差异。然而，在 10 年的随访期间，保守治疗组的翻修手术次数显著更多（70.2% vs 47.5%；P<0.01）。

夏科氏神经关节病

夏科氏神经关节病是一种可能危及肢体的疾病，不仅影响糖尿病患者，也影响无糖尿病但有周围神经病变的患者。Koroneos 等人开发了一种动物模型，用于研究和比较夏科氏神经关节病的治疗方法。他们使用通过饮食变得肥胖的小鼠，通过诱导神经病变，然后让小鼠在跑步机上跑步产生微创伤，复制了人类夏科足的类似变化。

在临床上，Dharmadas 等人对 71 例 2 型糖尿病和严重神经病变患者进行了研究，以确定早期发现夏科氏神经关节病的生物标志物。在 12 个月内，7 例（9.8%）患者发展为夏科氏神经关节病。发生该病的患者基线血红蛋白 A1c、白细胞介素 - 6（IL-6）和 C 反应蛋白水平显著高于未发生该病的患者。IL-6 临界值≥6.6 pg/mL 显示出高阴性预测值（97.9%），表明其在排除高危患者夏科氏神经关节病方面具有潜在应用价值。

夏科氏神经关节病的手术治疗仍然是一个挑战，尤其是在后足。Cho 等人回顾性分析了 43 例糖尿病相关夏科氏神经关节病患者的足部，这些患者在距下关节准备融合后，通过经皮克氏针和环形外固定架复位距跟关节脱位并维持复位。作者报告 74% 的病例临床效果良好，其中 60% 的患者效果极佳，仅需最小的鞋具需求，14% 的患者需要定制改装。26% 的临床效果较差，包括截肢（14%）、持续伤口（5%）和依赖支具（12%）。

患者报告结局

患者报告结局测量在足踝外科中的作用日益扩大。Smith 等人检查了 14,245 例患者的基线 PROMIS 评分，发现身体功能和心理健康在常见诊断中存在显著差异，且在慢性疾病中相关性更强。对于更慢性的诊断，包括那些通常与身体功能相对未受损害相关的诊断，如拇外翻，诊断与心理健康评分之间的关联更大。在对 19 项研究的范围综述中，Arshad 等人进一步强调了术前心理健康患者报告结局测量的价值，发现心理健康较差预示着足踝手术患者术后患者报告结局较差和并发症发生率较高。最后，Hunter 等人建议将 PROMIS 疼痛干扰评分纳入术后护理，以提供足踝手术后的成本意识随访。他们的研究结果显示，按术前疼痛四分位数分层，12% 至 61% 的患者在术后 90 天内实现了实质性和可靠的改善，但在剩余的一年中平均仍有超过 3 次随访就诊。

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