JBJS：2025年创伤骨科新进展

2025

06.11

06:10:00

作者

韩朝永，孙致远

肱骨近端

肱骨近端骨折的治疗，特别是针对老年人群，依然要求医师综合考虑骨折类型、骨骼质量及患者功能水平等多重因素，以做出全面决策。瑞典骨折登记处（Swedish Fracture Register）开展的一项涉及31,761例骨折的观察性队列研究显示，非手术治疗的肱骨近端骨折在早期转为手术的风险较低。该研究涵盖了2013年至2021年间所有≥18岁的患者，平均年龄为70岁，其中女性占比76%。非手术治疗转手术率为3.7%，但年轻患者和严重骨折类型的转手术率相对更高。队列中最年长患者（≥80岁）以及简单骨折类型（OTA/AO A1、A2、B1）的转手术率低于2%，而OTA/AO C型骨折伴脱位患者的转手术率则高达5%-20%。本研究进一步凸显了在指导针对不同治疗失败风险的肱骨近端骨折治疗方案选择中，患者个体因素及骨折形态学特征的关键作用。

随着DelPhi多中心随机对照试验（RCT）五年随访结果的公布，Fraser等人报告称，对于65岁至74岁的患者以及伴有OTA/AO C2型肱骨近端骨折的患者，采用反肩关节置换术相较于切开复位内固定术（ORIF）能获得更佳的疗效。这一结论与其24个月随访数据保持一致。本次最新随访共纳入65例患者，数据显示，反肩关节置换组的Constant-Murley评分均值为71.7分（95%置信区间[CI]为67.1至76.3），而ORIF组为58.3分（95%CI为50.6至65.9），两组之间存在13.4分的显著差异（95%CI为5.2至21.7）。亚组分析显示，反肩关节置换术组对C2型骨折患者（平均差异17.3 [95% CI, 7.5至27.0]）和65至74岁患者（平均差异15.7 [95% CI, 4.9至26.7]）的疗效更为显著。值得注意的是，对于75至85岁的患者或B2型骨折患者，未观察到显著差异，这凸显了骨折类型与患者个体特征在治疗方案选择中的关键作用。

一项多中心随机对照试验（RCT）纳入了年龄≥70岁、接受反肩关节置换术或非手术治疗的3部分和4部分肱骨近端骨折患者。该研究评估了患者1年时的Constant-Murley评分，并将最小临床重要差异值（MCID）设定为10分。结果显示，反向肩关节置换术组的Constant-Murley评分为61.24分，而非手术治疗组为52.44分，两组间平均差异为8.84分（p=0.02）。在最终随访时，尽管该研究的统计效力略显不足，但反肩关节置换组的结果改善趋势已接近最小临床重要差异值（MCID）10分；不过手术组并发症发生率较高。

腓骨同种异体骨移植作为肱骨近端骨折切开复位内固定术（ORIF）的辅助手段，已被广泛报道。另一项随机对照试验（RCT）对比评估了50岁至75岁内侧柱结构受损（经影像学证实）的Neer四部分肱骨近端骨折患者，他们分别接受了胸大肌带血管蒂骨移植与三皮质髂骨移植辅助治疗。Karslioglu等人详细描述了胸大肌带血管蒂骨移植的技术细节。两组患者在人口统计学特征及双能X线吸收测定法（DXA）测得的髋部骨密度方面均无显著差异，术后平均随访时间为24个月。结果显示，胸大肌带血管蒂骨移植组的复位丢失率为17.6%，显著低于三皮质髂骨移植组的58.8%。骨坏死发生率方面，胸大肌带血管蒂骨移植组为5.9%，而三皮质髂骨移植组为29.4%，但由于样本量不足，该差异未达到统计学显著性。美国肩肘外科医师协会评分（ASES）与Constant-Murley评分在两组间亦无显著差异。尽管受限于随访时间和研究规模，该研究仍为内侧柱支撑贡献了一项极具潜力的替代技术方案。

尽管内侧柱的重要性在治疗肱骨近端骨折时屡被强调，但一项生物力学尸体研究揭示，对于骨质疏松性肱骨外科颈骨折并接受钢板固定治疗的患者，大结节外侧壁的完整性同样是确保骨折稳定的关键因素。外侧壁缺损将导致旋转强度、轴向压缩强度及内翻弯曲强度显著降低。尽管该研究基于尸体样本，但它凸显了在采用非手术、内固定或关节成形术等治疗方式时，需额外关注的该部位生物力学因素。众所周知，这一部位的治疗极具挑战性。

肱骨远端和肘部

一项涵盖10项指标(512名患者)的系统评价和荟萃分析中对比了肱骨髓内钉与切开复位内固定术（ORIF）的疗效。Hurley等人重点评估了骨不连发生率、二次手术率、桡神经麻痹发生率、感染率及骨折愈合时间等关键指标。研究结果显示：两组在骨不连发生率上无显著差异；髓内钉组平均愈合时间（10周）虽较ORIF组（11.9周）明显缩短，但无临床意义；二次手术率与桡神经麻痹发生率亦未见统计学差异。值得注意的是，髓内钉组的感染率（1.3%）显著低于ORIF组（5.3%），且手术时长（61分钟）明显短于ORIF组（88分钟）。基于现有的I级证据，未能证实两种术式存在显著优劣差异，因此研究结论支持根据术者偏好及骨折形态学特征来选择固定方式。

HUMMER多中心随机对照试验（RCT）对比了切开复位内固定术（ORIF）与髓内钉固定治疗肱骨干骨折的功能和临床效果。该研究为2012年至2018年进行的前瞻性研究，纳入了245例年龄≥18岁、OTA/AO分型为12A或12B型骨折的患者，所有患者在伤后14天内入组，手术方式由主刀医生决定。接受髓内钉治疗的患者数量约为ORIF组的两倍。在12个月时，两组的臂肩手功能障碍（DASH）量表评分无显著差异，但ORIF组的Constant-Murley评分和肩关节活动度更优。ORIF组的植入物相关并发症发生率为2.6%（76例中2例），而髓内钉组为14.2%（169例中24例）。值得注意的是，ORIF组暂时性桡神经麻痹发生率（10.5%）显著高于髓内钉组（0.6%）。虽然ORIF组骨不连发生率为5.7%，髓内钉组骨不连发生率达11.9%，但差异无统计学意义。值得注意的是，接受髓内钉治疗的患者数量远多于切开复位内固定术（ORIF），使得该研究在主要观察指标和亚组分析中的力度不足。共有121名外科医生参与手术（每人至少完成1例），这也限制了对术者专业水平与手术效果关联性的评估，可能解释了髓内钉组技术错误率较高（如钉尾突出和螺钉突出）的现象。

老年肱骨远端粉碎性骨折通常难以修复，对于临床治疗来说是一项挑战。2011年至2019年期间，三个中心将40例患者随机分配并接受了半限制型全肘关节置换术或半肘关节置换术。所有患者的年龄均≥60岁且具备生活自理能力，通过X线片、计算机断层扫描（CT）及术中关节骨块质量和尺寸评估，确认骨折无法重建。最短的随访时间至少为2年。研究结果显示，两组患者在DASH评分、梅奥肘关节功能评分（MEPS）、欧洲五维健康量表评分（EQ-5D）以及测量的活动度上均无显著差异。两种术式的不良事件发生率也相近。值得注意的是，该研究的人群近90%的患者为女性，平均年龄74岁，因此该结果及经验难以推广至年轻或以男性为主的人群。此外，尽管本研究优势在于术者对于两种技术均具备了专业经验，但对于许多医疗中心的医师来说可能缺乏此类亚专科经验，导致结果经验的普适性存疑；对于不常采用肘关节置换术的医师或医疗中心来说，尚不宜推广。

前臂和桡骨远端

非手术治疗是老年患者桡骨远端骨折的常用治疗方式。CAST研究作为一项多中心随机对照试验（RCT），评估了不同固定方式对成人桡骨远端骨折非手术治疗效果的影响。该研究在2020年至2021年间，纳入荷兰10家医院的420名患者（213例使用夹板，207例使用石膏）。这些患者在闭合复位后予掌背侧石膏夹板或肘下环形石膏固定。研究记录了骨折的再移位率。需要指出的是，由于排除了110例初始复位不佳的患者，实际入组人数（420例），低于有效分析预设的500例目标。复位后的平均背侧倾角约为5°。研究分别在复位后1周、2周和5周复查X线片评估移位情况。结果显示，在5周的观察期内，47%的夹板组、49%的石膏组的骨折发生了再移位（最终背倾角>20°）。两组在疼痛、转手术率、关节活动度或握力方面均无显著差异。因此，在共同决策出终末治疗方案之前，初始处置阶段使用两种固定方式均可视作合理选择。

非手术治疗是部分桡骨远端骨折患者常见且合理的选择，但帮助患者理解复位不良或复位丢失带来的临床结局至关重要，因为这影响着患者的知情和治疗方式选择。一项为期1年的队列研究比较了桡骨远端骨折影像学参数与临床预后的关系。该研究前瞻性地从多个中心招募了438名患者，这些患者接受了石膏固定或手术治疗。骨折愈合后（>3个月）的X光片用于影像学评估。临床结局指标包括简化版DASH问卷（QuickDASH）、关节活动度和1年后的握力。最终纳入分析的366例患者中，58%接受了非手术治疗。研究发现，背侧成角是与临床结果关联最密切的影像学参数。当背侧成角≥6°时，观察到QuickDASH评分显著下降；当背侧成角达到20°时，患者的QuickDASH评分平均下降10分，达到了最小临床重要性差值（MCID）。当背侧成角达到10°时，握力即受到显著影响，与健侧相比，握力中位数下降达11%。遗憾的是，由于随访时间仅为1年，研究未能充分评估关节活动度的最终恢复情况以及其他指标（如关节面移位）的影响。

因此，根据骨折形态、患者年龄和功能状态谨慎选择治疗方案、确保利大于弊至关重要。

成人前臂双骨折的治疗相比其他骨科损伤争议较少，手术固定通常比闭合治疗更受青睐。一项纳入2000年至2024年间发表文献的（包括9项研究：7项队列研究、2项随机对照试验（RCT））对此进行了回顾。该分析纳入的471名患者中，单纯桡骨干、尺骨干和双骨前臂骨折的数量大致相当，患者分别接受了髓内钉固定（n=238）或ORIF（n=233）治疗，随访时间为1至3年。结果显示，对于所有类型的前臂骨折，髓内钉组在手术时间、总体并发症发生率、手术部位感染率和内植物取出率方面均显著低于ORIF组。而骨折愈合时间、骨不连率、握力和关节活动度则相似。值得注意的是，髓内钉在解剖复位方面（特别是桡骨弓的恢复）不如ORIF理想；然而，在旋后功能上并未观察到差异。该研究的结论受到以下因素的限制：缺乏更大规模及更多的随机对照试验（RCT），以及治疗和康复方案存在差异性。研究也未比较髓内钉与ORIF的植入物成本差异，或有效掌握髓内钉技术所需的学习曲线。尽管如此，基于现有最高质量数据表明，髓内钉将是一种合适的治疗选择。

另一项涵盖了 29项指标(1,268名患者)的系统评价和荟萃分析中，进一步探讨了交锁髓内钉治疗前臂骨折的效果。数据显示，60%的患者接受了髓内钉固定术，21%的患者采用了ORIF，9%的患者采用混合固定。尽管髓内钉组与ORIF组在治疗结果和总体并发症发生率上无明显差异，但需注意：以Lister结节为入钉点的髓内钉导致拇长伸肌腱断裂发生率达1.4%（ORIF组为零）。两组神经麻痹的发生率相似。如前所述，ORIF历来是前臂骨折治疗的金标准，但髓内钉提供了一种可能更具生物学优势的替代方案。随着新型髓内钉的出现，复位和旋转控制能力得到改善，本综述中所有髓内钉均配备交锁螺钉，其功能预后与临床效果已可媲美传统术式。这与Box等人的系统评价和荟萃分析结论类似,未来仍需要开展更多的随机对照试验（RCT）来提供更强证据。

股骨近端

无论是股骨近端原发性骨折还是股骨假体周围骨折（PPFF），一直是研究的热点。一项针对2004年至2020年间在英格兰初次接受全髋关节置换术的809,832名患者的队列研究表明，有5,100名患者（0.6%）术后发生了股骨假体周围骨折。其中，使用骨水泥复合梁型股骨柄的术后假体周围骨折率最低，仅为0.6/1000假体/年；而抛光锥形滑动柄与无骨水泥柄的发生率相近，其PPFF发生率均超过1/1000假体/年。非骨水泥柄的骨折多发生在初次关节置换术后早期，通常在术后第一年内。研究者指出，抛光锥形滑动柄术后假体周围骨折的风险是骨水泥复合梁型的三倍。该研究还强调，在翻修手术中，约25%的案例与假体周围骨折相关。尽管该研究存在局限性（如回顾性设计），但鉴于其超长的研究周期和庞大的研究样本量，提示了作为外科医生不仅需要考虑是否使用骨水泥，还需考量所选用的骨水泥型或非骨水泥型假体柄的力学特性。

髋部原发骨折（股骨转子间/转子下骨折）的治疗已被广泛研究，多个研究比较了单拉力螺钉头髓内钉与双拉力螺钉联合头髓内钉的固定效果。髋部骨折研究组回顾了在13家一级创伤中心治疗的2,130名成年患者，骨折类型包括顺转子骨折（OTA/AO 31A1-2）和逆转子骨折（OTA/AO 31A3）。其中287名患者（13.5%）采取了双拉力螺钉联合头髓内钉固定，1,843名患者（86.5%）采取了单拉力螺钉头髓内钉固定。研究中对比了高能量与低能量损伤的创伤因素以及术后复位情况。共有29名患者（1.4%）因固定失败需要再次手术。值得注意的是，该研究显示颈干角与再次手术风险无关。双拉力螺钉联合头髓内钉固定组的再次手术率为4.2%，显著高于单拉力螺钉头髓内钉固定组的0.9%。单变量分析（比值比[OR] 4.68，95%置信区间[CI] 2.21–9.90；p<0.001）和多变量分析（OR 4.95，95% CI 2.29–10.69；p<0.001）均显示，双拉力螺钉联合头髓内钉导致固定失败需再次手术的风险明显增高。因此，建议外科医生谨慎将双拉力螺钉联合头髓内钉作为唯一的植入物选择。

与上述研究类似，挪威髋部骨折登记处（ Norwegian Hip Fracture Register）回顾了13,232例OTA/AO A1-3型及转子下骨折患者，比较了单拉力螺钉与双拉力螺钉联合头髓内钉的疗效。这些患者均为老年群体，平均年龄83岁。约2/3的患者接受短钉治疗，1/3的患者使用长钉固定。其研究显示，使用双拉力螺钉联合头髓内钉的患者在1年内的再手术率更高，而单拉力螺钉头髓钉组则在3年再手术率更高，且在不同骨折类型间未见差异。这一现象在短钉组最为显著（风险比[HRR]为1.31[95%置信区间1.07至1.62]；p=0.011），长钉组也呈现显著性趋势（HRR为1.23[95%置信区间0.96至1.58]；p=0.099）。

凯撒医疗（Kaiser Permanente）的专门负责手术转归分析的部门开展了一项类似研究，评估了2009年至2020年间接受手术治疗的19,215名（≥60岁）髋部骨折患者。这些患者分别采用了INTERTAN钉（Smith+Nephew）、Gamma钉（Stryker）或股骨近端防旋髓内钉（TFN/TFNA）（DePuy Synthes）进行固定。研究结果显示，INTERTAN组无菌性翻修率（指征包括固定失败、螺钉切出、骨不连、假体周围骨折、内植物侧方移位/突出、内植物断裂）高于单枚拉力螺钉（Gamma钉/TFN）。具体而言，INTERTAN组因螺钉切出或切割导致的固定失败率较高，这一现象在短钉和长钉中均存在，且INTERTAN长钉相关的无菌性翻修风险增加最为显著。在Gamma钉与TFN/TFNA的比较中，除TFN/TFNA组的切出/切割率更高外，其他方面未见明显差异。

一项针对不稳定型股骨粗隆间骨折的替代治疗方案研究在日本15家医疗机构展开，该方案采用前支撑系统技术。该前瞻性研究纳入240例经CT证实后侧支撑缺失（OTA/AO 31A2.2及A2.3型）的不稳定型转子间骨折患者，随机分组分别接受单一髓内钉固定或髓内钉联合前侧支撑系统固定治疗。术后当天及术后2至3周进行CT扫描，以评估前方皮质的短缩及复位丢失情况。结果显示，两组在复位质量或植入物位置质量方面均未观察到显著差异。Maehara等人发现，单一髓内钉组的复位丢失率为16.8%，而采用髓内钉联合前侧支撑系统组的复位丢失率仅为4.8%。此外，髓内钉联合前支撑螺钉组前方皮质平均缩短仅为1.8毫米（p < 0.0001），而单一髓内钉组的前方皮质平均缩短程度显著更高（2.8毫米）。该研究有望为不稳定型骨折的治疗提供创新的固定方案。

关于髋部骨折的手术时机和患者优化策略仍是研究的重点。HIP ATTACK的一项随机研究的子课题组发布了其关于心肌损伤的研究结果。在初步的研究中共监测了1,392名患者的心脏标志物，结果显示其中322名患者（占比23%）在就诊时肌钙蛋白水平已经升高。需要注意的是，肌钙蛋白升高组与未升高组在心血管既往史方面，例如心肌梗死或心绞痛，并无显著差异。患者被随机分为快速组（平均手术等待时间为6小时）和标准组（平均手术等待时间为29小时）。研究结果表明，肌钙蛋白升高的患者在快速接受手术后，继发的重大心血管并发症的风险显著低于标准组；而对于肌钙蛋白未升高的患者，快速组并未显示出明显优势。在肌钙蛋白升高组患者中，标准组的90天死亡率为23%，而快速组仅为10%。这一研究结果对当前针对髋部骨折伴肌钙蛋白升高患者延迟手术干预的常规做法提出了质疑，并建议转变理念，对此类患者应采取更为迅速的治疗策略，类似于其他“预案响应”措施。目前，HIP ATTACK的第二次试验正在进行中，计划纳入1,100名肌钙蛋白升高的患者，以进一步明确这类患者的最佳治疗方案。

股骨远端

老年股骨远端骨折的治疗已成为一个重要的研究热点。在2013年至2022年期间，16家医疗中心对193例适合桥接固定的OTA/AO 33A或33C型股骨远端骨折患者进行了随机分组，分别采用标准锁定钢板系统或对侧皮质锁定螺钉系统固定。研究结果表明，在影像学愈合、简明健康调查量表（SF-36）评分、12个月时SF-36评分变化、不良事件及骨折愈合率等方面，对侧皮质锁定螺钉系统与标准锁定钢板系统之间并无显著差异。未来的研究可以重点关注内侧骨块粉碎≥4cm的患者或年轻患者群体，因为在这些亚组中，对侧皮质锁定螺钉系统显示出优于标准锁定钢板的疗效趋势。然而，遗憾的是，由于本研究样本量有限，未能观察到这些亚组的显著差异。

老年骨折后功能恢复的重要性已被广泛认同。一项系统评价和荟萃分析对比了老年股骨远端骨折（无论是原发骨折还是假体周围骨折）后负重与非负重状态的治疗效果，该研究回顾了2010年至2023年间发表的16项关于侧向锁定钢板或逆行髓内钉治疗的文献。结果显示，骨不连、畸形愈合、感染和死亡率等参数在两组间均无显著差异。然而，值得注意的是，现有研究的质量普遍较低，且多为回顾性研究，目前尚缺乏比较两种负重方式的大型随机对照试验（RCT）。尽管如此，该研究支持了老年股骨远端骨折固定术后早期负重不会增加并发症风险的观点。

为进一步阐明这一问题，本研究对比了髓内钉-钢板联合固定与传统单一固定治疗股骨远端骨折的效果，并对5项比较性研究（共计1,368例患者）进行了系统评价与荟萃分析。Baumann等人重点评估了手术时间、失血量、住院时长、总并发症、畸形愈合及非计划再手术等指标。尽管两组在手术时间、失血量及住院时长方面无显著差异，但髓内钉-钢板联合固定组患者的并发症发生率显著低于单一固定组（10.6% vs 16.0%；比值比0.31；p=0.009），非计划再手术率同样更低（8.2% vs 14.8%；比值比0.42；p=0.027）。尽管畸形愈合率未达到统计学显著性，但髓内钉-钢板组样本量较小，导致统计效力受限。尽管这些数据提示髓内钉-钢板双植入固定可能优于单一植入固定，但该研究存在明显局限性：髓内钉-钢板组的样本量不足以进行有力比较，且缺乏针对骨折类型进行分组的随机化治疗分配。

胫骨和踝关节

一项前瞻性随机分组研究通过对90例患者（髌上髓内钉组44例，髌下髓内钉组46例）进行了比较，评估了术后6周及12个月的髌股关节功能与视觉模拟评分（VAS）疼痛情况。结果显示，髌上组在两个时间点的功能表现均更优，其差异均超过最小临床重要差异（MCID）阈值。尽管在6周时两组膝关节疼痛无临床显著差异，但至12个月时，髌上组表现出具有临床意义的疼痛改善。具体数据如下：6周时，髌上组Kujala评分为53分，髌下组为43.2分（p<0.01）；12个月时，分别为92分与81.3分（p<0.01）。两组的平均差异值分别为9.74分与10.62分，均超过MCID标准。VAS疼痛评分方面，6周时髌上组为2.4分，髌下组为4.0分；12个月时分别为0.7分与2.9分（两项比较p值均<0.01）。6周时1.63分的平均差异未达到MCID标准，但12个月时2.2分的差异具有临床意义。该研究为支持髌上技术的文献提供了新的证据，但没有对肌力与膝关节活动度的功能进行评估。

一项随机对照试验（RCT）评估了英国国家医疗服务体系23家医院对踝关节骨折术后早期负重（2周）与延迟负重（6周）的对比研究，旨在评估两者在Olerud-Molander踝关节评分（OMAS）的非劣效性。在4个月的随访期结束时，早期负重组的平均OMAS得分达到65.9分，而延迟负重组则为61.2分。此外，研究还进行了经济学分析，评估医疗成本及误工造成的经济损失；结果表明，早期负重方案在成本效益方面显著优于延迟负重方案。

一项随机对照试验（RCT）评估了踝关节骨折手术固定后的早期活动和锻炼效果。研究招募了伴有或不伴有下胫腓联合固定的Weber B型腓骨骨折成年患者，并将其随机分为两组：一组患者6周内避免负重，并且没有进行功能锻炼；另一组患者则采用了可拆卸支具的治疗方案，并每周接受物理治疗师的临床检查及额外功能锻炼。12周后，共有130名参与者完成了OMAS问卷。结果显示，早期活动与定向锻炼（EMADE）组的平均OMAS评分（及标准差）为62.0±20.9，显著高于制动组的48.8±22.5。该差异达到具有临床意义的平均13.2分（95%置信区间为5.66至20.73；p<0.001）。研究期间也未报告任何并发症，且该优势持续至术后24周，最终在术后1年时，两组结果趋于一致。

失血和输血

Owen 等人完成了一项双盲随机对照试验（RCT），旨在评估 2018 年至 2022 年间，对因髋关节囊外骨折入院的患者给予氨甲环酸的效果。该研究将入院后第 1 至 4 天的输血率设为主要观察指标。结果显示，两组输血率无显著差异（氨甲环酸组 28% vs 对照组 33%；p = 0.65），治疗组平均输血量为 1.94 U，对照组为 2.4 U（p = 0.55）。在估算失血量或并发症（包括静脉血栓栓塞事件、脑卒中、心肌梗死、90 天再入院或死亡）方面也未观察到组间差异。因此，目前尚不能得出入院时给予氨甲环酸对输血率有影响的结论。

其他旨在减少髋部骨折患者失血的补充研究包括一项系统评价和荟萃分析，该分析评估了正在服用氯吡格雷和/或阿司匹林的患者进行早期手术的效果。该综述共纳入 20 项观察性研究，涉及 3,077 名患者。所有纳入研究在纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale）上的评分均≥6分，被视为高质量研究。分析显示，在死亡率、术后血红蛋白下降、输血率、术后并发症或再入院率以及住院时间方面，两组均无显著差异。然而，与延迟手术相比，早期手术显著降低了并发症发生率（比值比 [OR] 0.26 [95% (CI), 0.14- 0.29]；p < 0.00001），并显著缩短了住院时间。尽管术中大出血风险确实存在，但绝对失血量差异无临床意义（均值差17.96mL[95%CI,4.37-31.55mL]；p=0.01）；而停用抗血小板药物反而可能增加相关并发症风险。基于这些数据，仅为了停用抗血小板药物而延迟手术的做法缺乏文献支持，进行手术是安全的。

疼痛管理

在持续优化术后镇痛效果并尽量减少阿片类药物使用方面，科研工作仍在推进。近期一项随机对照试验(RCT) 评估了半髋关节置换术中使用布比卡因脂质体的效果。该研究前瞻性纳入了 50 名年龄≥65 岁的患者，随机接受标准化关节囊周围注射： 0.25% 布比卡因脂质体或 0.25% 布比卡因加生理盐水溶液（对照组）。主要观察指标包括视觉模拟评分（VAS）疼痛、吗啡毫克当量总量（MME）、谵妄发生率及下床活动时间。布比卡因脂质体组与对照组相比，在术后平均 VAS 疼痛评分（2.26 vs 2.7；p = 0.34）、MME 给药量（11.73 vs 9.98 MME；p = 0.71）或术后出院天数（4.00 vs 3.88 天；p = 0.82）方面均未显示出显著差异。鉴于其缺乏明显临床获益，该研究对布比卡因脂质体增加的成本效益提出了质疑。

髋部骨折患者的疼痛管理中，区域阻滞麻醉同样备受关注。一项随机对照试验(RCT) 比较了髂筋膜区域阻滞联合低剂量蛛网膜下腔麻醉与全身麻醉在老年髋部骨折关节置换术中的应用效果。该研究将68名患者均分为两组（每组34人），评估指标包括严重低血压发生率、术后疼痛程度、补救性镇痛需求及血管加压药物用量。结果显示：全身麻醉组严重低血压发生率达67.6%，显著高于髂筋膜区域阻滞联合组的32.4%（比值比2.9[95%置信区间1.4-6.0]；p=0.004）。研究还发现，相较于髂筋膜区域阻滞联合组，全身麻醉患者需要更多的血管升压药的支持，且对补救性阿片类镇痛的需求更高。

除术中需安全提供非阿片类镇痛外，老年髋部骨折患者的术前疼痛控制同样至关重要。一项随机对照试验（RCT）比较了因急诊就诊的髋部骨折患者，接受关节囊周围神经群阻滞与静脉注射纳布啡的效果。该研究纳入18岁至85岁、数字评定量表（NRS）疼痛评分>5分的股骨头、股骨颈及耻骨支骨折患者。值得注意的是，根据排除标准，肥胖患者（体重指数≥30 kg/m²）被排除在外，这限制了研究结果在大多数北美中心的普适性。研究人员分别在患者舒适体位时、干预前被动活动后、干预即刻及干预后多个时间点（30分钟至6小时）评估疼痛程度。试验共纳入60例患者（每组30例），其中多数为股骨转子间骨折（69%）或股骨颈骨折（20%），患者平均年龄55岁。干预前两组疼痛评分无显著差异；然而，在干预后的所有时间点，无论是静态还是动态体位，关节囊周围神经群阻滞的效果均显著优于静脉给药（p < 0.001）。此外，该阻滞方式在补救镇痛需求、头痛、恶心及头晕等不良反应方面也表现更佳。

上述研究表明，区域联合麻醉方式具有显著疗效，在具备专业区域麻醉技术人员的条件下，应将其作为老年髋部骨折患者术前及术中管理的可选方案。

输感染预防

外科手术感染是骨科骨折治疗中的严重并发症。一项针对1990至2021年间文献的大型荟萃分析（涵盖13项研究、5309名患者）评估了伤口内局部抗生素给药的应用效果。Awad 等人发现，无论分层还是非分层分析都表明，在开放性和闭合性骨折中使用任何抗生素都能降低深部手术感染风险，其中万古霉素粉末和妥布霉素在现有研究中证据最为充分。研究还发现，无论伤口内是否预防性使用抗生素，在伤口裂开或浅表伤口感染发生率方面均无显著差异。

创伤质量项目注册库（Trauma Quality Programs Registry）对 VANCO 试验结果的普遍性评价进一步支持了上述结论。该评价将 VANCO 试验（涉及北美 36 家创伤中心）的 980 名患者数据与注册库中来自美加 875 家 I 至 III 级创伤中心的 31,924 名患者数据进行比较。普遍性分析表明，VANCO 试验结果不仅具有普遍适用性，且在更广泛的胫骨平台骨折和 Pilon 骨折患者群体中，可能低估了伤口内使用万古霉素的疗效。

骨科创伤感染预防领域的另一项重要研究是一项大型多中心、整群随机对照试验（RCT）。在美加 25 个中心比较了两种无菌备皮溶液：含0.7% 聚维酮碘溶于 74% 异丙醇（碘伏组）与含2% 葡萄糖酸氯己定溶于 70% 异丙醇（氯己定组）。该研究纳入了近9000例开放性和闭合性骨折患者。研究显示，在闭合性骨折中，碘组表现优于氯己定组（比值比0.74[95%置信区间0.55-1.00]；p=0.049），感染率分别为碘组2.4%与氯己定组3.3%。而对于开放性骨折，两组感染率（碘组6.5% vs 氯己定组7.3%）无显著差异（比值比0.86[95%置信区间0.58-1.27]；p=0.45）。

尽管预防手术部位感染的策略日益增多，但骨折相关感染仍是骨科创伤外科医生面临的难题。重大肢体创伤研究联盟（METRC）近期完成并发表了一项随机对照试验（RCT）比较了口服抗生素与静脉抗生素治疗骨折相关感染（无骨髓炎证据）的效果。在全美24家创伤中心，233名因骨折相关感染住院且无骨髓炎证据的患者被随机分配接受口服抗生素（115例）或静脉抗生素（118例）治疗。尽管两组存在轻微不平衡且静脉抗生素组的患者有相当比例转为口服用药组，但就所需二次手术率、继发感染率、骨不连率和治疗失败率而言，口服抗生素的疗效不劣于静脉抗生素。值得注意的是，在交叉治疗患者中，导致结果偏离非劣效性的群体呈现以下特征：未完成高中学历患者、C型骨折患者、无医保患者、厌氧菌感染患者，以及从固定到首次清创间隔时间较长的患者比例异常偏高。所有这些因素，尤其是延迟就诊，都会显著增加了治疗难度。当比较静脉注射抗生素与口服抗生素的成本和实施难度时，这些结果具有重要意义，鉴于其总体非劣效性，对低风险患者采用口服抗生素是一个合理的治疗选择。