尽管牙科手术是一种有效的口腔修复方法，但必须制定个性化的治疗计划，尤其是在接受抗凝治疗的患者中，对出血性并发症的预防和管理进行早期干预。1例80岁高加索女性患者因上颌拔牙即刻种植术后严重口腔出血就诊于急诊科。
患者因先前的医疗条件而进行抗凝治疗，并已改用依诺肝素。然而，患者的体重和肾小球滤过率未被考虑在内，从而导致该事件的发生。术后出血虽然少见，但可能是抗凝治疗患者口腔手术的严重并发症。这些并发症的风险受多种因素的影响，特别是使用的抗凝剂的种类和剂量、患者的整体健康状况以及手术创伤的程度。该案例突出了多学科方法在需要侵入性治疗的抗凝治疗患者管理中的关键作用。
牙科手术是一种安全有效的牙科修复方法。然而，在出血性并发症的预防和管理中，尤其是抗凝治疗的患者，个体化治疗计划和早期干预势在必行。目前临床指南推荐在特定患者中继续抗凝治疗，以预防血栓栓塞事件的发生。这些需要精确和微创的外科干预和使用局部止血措施，以最大限度地减少出血风险。
此外，仔细选择患者对确保手术的安全性和成功起着至关重要的作用。虽然在牙种植手术中严重的出血性出血事件并不多见，但其导致严重并发症的可能性不容忽视。对于出血风险高的患者，如四联手术，在考虑同期拔牙的情况下，必须格外谨慎，并在可行的情况下避免此类手术。
此外，在严重和灾难性的情况下，过度的失血可能需要输血和多学科的紧急干预。本报告介绍1例老年患者同期牙拔除和种植手术的并发症，并重点讨论风险评估和管理。强调个体化治疗方案和早期干预在预防和管理出血性并发症中的重要性。本文的研究结果倡导在牙科护理中采取积极主动的方法，优先考虑患者的安全和临床成功。
案例介绍
本文报道1例80岁高加索女性患者，因上颌拔牙即刻种植术后口腔大出血就诊于急诊科( ED )。患者病史包括心房颤动、二尖瓣置换术、三尖瓣成形术。2014年8月因"心动过缓综合征"接受双传感器心室需求率反应( VVIR )起搏器治疗。额外的先前存在的合并症包括动脉高血压和血脂异常。相关药物治疗包括华法林抗凝治疗，并根据国际标准化比值( INR )水平进行调整。
此外，患者针对其合并症使用了多种药物，包括呋塞米、培哚普利、比索洛尔、螺内酯、阿托伐他汀、泮托拉唑、熊去氧胆酸、噻托溴铵、氟替卡松和福莫特罗。未见文献报道的过敏反应。在手术前，她的全科医师配合牙医的要求，将抗凝治疗从华法林改为依诺肝素，剂量为60 mg，每12小时一次。不考虑患者的体重和肾小球滤过率。
在初步程序中，患者经历了不典型出血，由牙医使用止血缝合线和局部间接肾上腺素浸润(麻醉管的组成部分主要含有利多卡因)进行处理。因此，计划即刻负重推迟。然而，不久后，患者表现出严重的出血，并再次入院到牙科诊所。随后，即刻负重修复桥作为压迫止血措施，以解决这一问题，并取得了轻微的成功。随后患者出院，并被指导在家中开始强化冷冻治疗，每小时应用多个冰袋1次。在最初发病的24小时内，患者表现出明显的双侧半侧颜面部瘀斑，并延伸至颈部区域(图1 )。
这伴随着持续的上颌出血和第一象限的骨暴露(图2 )。
患者返回牙科诊所。由于无法处理出血，牙科医生选择拆除固定修复体，并将患者转诊至ED。
图1：双侧面部瘀斑，延伸至颈部
图2：活动性口内出血及上颌骨暴露在进入ED时，实验室检查结果显示血红蛋白水平为8.6 g / dL，比先前记录的值低3 g / dL。
另外，确定INR为1.55。患者客观检查的其余成分未发现任何额外的显著变化。患者血流动力学稳定，血压参数在最佳范围内。
在患者评估后，在局部麻醉下拆除原缝合线，并沿上颌骨应用连续锁边缝合技术。同时输注红细胞悬液2 U，输注后血红蛋白浓度为10.1 mg / dL，术后观察12 h，患者有早期出血复发迹象，遂出院。患者居家处方包括阿莫西林克拉维酸( 875 / 125 mg ,每8小时1次)、对乙酰氨基酚(每8小时1 g)，口服0.2 %葡萄糖酸氯己定凝胶，每12小时减少依诺肝素用量至50 mg。然而，不到24小时后，患者又重新回到ED，并出现了新的活动性出血。临床评估显示，缝合线完好，出血定位于上颌第一象限的后部区域，并出现在手术伤口皮瓣之间。考虑到术中出血较少，应用了具有止血性能的纤维蛋白封闭剂( Tisseel :registered: -百特国际Inc . ,迪尔菲尔德, IL , USA)，成功止血。
患者随访包括每周预约，直到伤口完全愈合，四周后观察(图3 )。
在此期间，给予并执行严格的饮食指导，并限制患者重新应用上颌修复体。出院后，患者被转回口腔门诊，继续进行口腔修复。
图3：上颌骨创面完全愈合讨论本案例阐述了牙种植手术患者抗凝治疗过程中的风险管理。强调了细致的术前评估和以患者为中心的管理策略的重要性。虽然种植牙通常被认为是一种安全的手术，但术后严重出血并发症的风险仍然是一个重要的问题，特别是在医疗损害的患者。
根据该领域的研究，这些并发症的发生率可高达5.7 %，患者面临高达2.3倍的风险。术后出血虽然少见，但可作为抗凝治疗患者口腔手术的严重并发症。其风险受多种因素的影响，如抗凝剂的种类和剂量、患者的整体健康状况、手术创伤的程度等。
在这个例子中，如果不根据患者的肾功能和体重调整剂量，从华法林转换为依诺肝素，可能会导致过度出血的风险增加。这表明了充分的术前评估的重要性，包括监测INR水平和评估肾功能，以确保最佳和安全的手术结果。临床指南提倡以患者为中心的方法来管理口服手术期间的抗凝，优先考虑减轻血栓栓塞风险，同时减少出血及其并发症。
文献表明，在大多数情况下，如果实施有效的止血措施，在不停用抗凝剂的情况下，牙科手术可以安全地进行。在这种情况下，尽管采取了初步的止血措施，如缝合和间接肾上腺素浸润，患者仍经历了广泛的出血，需要更熟练的干预和复杂的医院护理，证明了传统技术在高危患者中的局限性。在本病例中观察到的上颌骨区域的过度出血，强调了在此类事件中进行仔细的手术规划和立即干预的必要性。
移除假体来处理出血的决定进一步说明了临时假体置入作为填塞物的作用与因血凝块破裂而加剧出血的可能性之间的临床困境。在这种情况下，虽然最初在医院应用的主要措施被认为是成功的，但使用纤维蛋白粘合剂( Tisseel & # 174；)被证明在控制出血方面至关重要，突出了辅助止血剂在口腔手术中的重要性。基于纤维蛋白的粘合剂已被证明在传统方法失败时可有效改善局部止血，为接受侵入性牙科手术的抗凝血患者提供额外的保障。
该患者的术后过程强调了细致的观察和结构良好的术后计划的关键作用。频繁的临床评估、特定的饮食限制和延迟的假肢康复是避免后续并发症和促进伤口完全愈合的必要条件。这些策略反映了高风险手术患者管理的最佳实践，强调了个性化术后护理的重要性。
结论
该案例强调了多学科方法在管理需要侵入性牙科治疗的抗凝治疗患者时的关键作用。在评估个体危险因素(包括评估肾功能和体重,用于实际剂量调整)的基础上，结合有效止血技术的谨慎实施，制定量身定制的手术方案，对于最大限度地减少潜在并发症和确保患者安全至关重要。通过应用循证指南和制定个性化的临床决策，医疗保健专业人员可以优化患者结果，提高牙种植护理质量。
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