精细的术前准备是手术成败的决定因素

每台全髋关节置换手术之前至少需要回答以下问题：

①该患者具备手术适应证并且排除了禁忌症。(经得起同行评议)

②该患者术前身体状况是否已调整到耐受麻醉和手术风险的状态。

③该患者的手术难以程度(常规与非常规)，以现在的医院设备、技术团队、器械商准备假体种类和配合能力是否有九成以上的把握完成手术，并保证至少八成以上优良率，如果不能，请不要尝试冒险。

④非常规手术对可能出现的并发症和预后有个预判，如果不能获得患者对术后并发症的信任理解，不要尝试挑战高难度。

髋关节术前计划

髋臼侧操作

股骨侧操作

术后影响学评估

如何从一张普通骨盆片中获取足够信息

中心边缘角(CE角)：

髋臼外上缘到股骨头中心连线与垂线所成之角，正常20°~30°，DDH患者此角变小，反应股骨头旋转中心移位程度，小于20°提示先天性髋臼发育不良。

Sharp角：

在骨盆正位片上，双侧泪滴下缘连线与泪滴下缘至髋臼上缘连线的夹角，正常值为33°~38°，此角大于40°提示髋臼发育不良。

髋臼指数:

成年人则为髋臼外上缘到髋臼窝中心连线与水平线夹角。髋关节结构和发育状况的一个重要判断指标。正常髋臼指数为20°~25°,大于25为髋臼发育不良。

髋日深度:

骨盆正位片,耻骨联合上缘与髋臼外上缘连线至髋臼底的最大距离即为髋臼深度。正常成人:男13(7-18)mm,女12(9-18)mm,临床上常与CE角配合使

用表示骨髋臼发育程度。

髋臼覆盖率:

股骨头受髋臼覆盖部分的横径(A)除以股骨头的横径(B),即为髋臼覆盖率,其正常值应大于075。判断股骨头移位情况。

髂坐线 Kohler line:

从坐骨切迹外侧到闭孔内侧。实际反映髋臼底部(中央部、内壁)的缺损深度及范围。髋臼窝超过髂坐线内侧称为突出。

泪滴组成：外侧有髋臼最下部和前部组成，内侧有髂骨四边形骨面的前部组成。呈U形或泪滴形者表明髋臼窝底部骨质较厚，线条形者骨质菲薄，反应底部壁厚度骨量存留。

髋关节置换的几个基本概念

外展角、前倾角、颈干角,联合前倾角：

①髋臼正常外展角35-45°,前倾角15-20°,股骨颈干角130°,股骨颈前倾角10-15°；

②手术就是为了模拟重建正常关节角度,为防止后脱位可适当增加前倾,为防止后上脱位和减少磨损可减少髋臼外展,目前主流观点外展在35-45°,前倾在15-20；

③联合前倾角:即髋臼假体的前倾角与股骨假体前倾角之和,多采用Dor的标准25-50°。如果髋臼前倾角稍大,前方覆盖不足,股骨侧前倾角可适当放小,避免前脱位;反之亦然。

伸髋0°，屈膝90°，大腿与地面平行，内旋使得股骨头假体缘与内衬缘平行，此时小腿与水平面所成的角度(髋关节内旋的角度)即为联合前倾角。

股骨头旋转中心：

股骨头旋转中心的上移、内陷等都将造成软组织平衡丟失,应力分布的改变,如旋转中心上移将造成外展肌力臂显著减小、髋臼压力增大、磨损松动增加等。尽量实现旋转中心的解剖重建,特别是对于DDH患者应力争将髋日建在解剖位置,并尽量保证合适的外展角、前倾角、足够髋臼包容性与骨性接触、髋臼底应紧贴 Kohler’s线,髋臼下缘基本与泪滴下缘持平。

偏心距( offset)：

①指股骨头旋转中心与股骨干纵轴的垂直距离,即髋外展肌的杠杆臂；

②偏心距变化的生物力学：

③重建髋关节偏心距(增加),相应外展肌力臂增加,关节活动范围增加,外展肌力工作效率增加,增加关节稳定性,减少脱位发生,同时使假体应力分布最佳,也可减少术后聚乙烯的磨损,减少假体无菌性松动的发生。

④偏心距减小、力臂减小、臀中肌无力、跛行、磨损增加。

⑤对某些外展肌肌力较弱患者,可适当增加偏心距以恢复外展肌的力臂以提高关节的稳定性。

如何恢复增加偏心距:

①增加假体的股骨颈长度；

②减小股骨假体颈干角；

③髋臼内衬侧方内移；

④大转子截骨外移；

⑤组配式假体系统。

股骨假体分型与临床手术方案选择：

隨腔闪烁指数:指小转子近端2cm处与股骨峡部的髓腔宽度比值,用于描述股骨近端內部形态。

A:大于4.7为倒香槟杯型,建议生物固定B:3.0-4.7为标准型,年轻患者:生物固定;年老患者:可以考虑水泥固定C:小于3.0为烟囱型,建议水泥固定。

股骨近端形态与假体选择(Door分型)

股骨近端发育异常与手术方案选择：最常见畸形为DDH患者的髓腔细小与前倾角増大,需要用到特殊假体如组配柄,或者小尺寸远端固定柄,甚至需要做股骨近端成形,在设计髋臼前倾角时需适当减小,以保持联合前倾角在合理范围内(S-R○M, Wagner SL,Wagηer Cone)。

髋臼三柱组成：髋臼假体稳定性最重要靠前后壁“夹持”力量稳定。

术前评估——髋臼侧评估

髋中心内移程度和泪滴骨溶解程度：实际反映髋臼底部(中央部、内壁)的缺损深度及范围。

“Ⅰ度”旋转中心在Kohler线外侧

“轻度泪滴溶解”外侧缘少量股缺失

“Ⅱ度”Kohler线与骨盆内侧皮质处

“中度泪滴溶解”指外侧缘完全缺失

“Ⅲ度”旋转中心移至盆腔内

“重度泪滴溶解”外侧缘与内侧缘都有股缺失

术前评估——髋臼磨损或缺损程度

ParproskyⅠ型：极少量骨量丢失，髋臼壁磨损、变形，髋臼承重结构及前后柱完整，髋关节旋前中心无移位，也就是腔隙性缺损。

处理原则：不需要特殊假体或工具的准备，手术相对简单。

ParproskyⅡa型：指中等骨量丢失，旋转中心上移<3cm，髋臼顶部结构完整，髋臼环不完整但能支撑髋臼杯半球结构。

ParproskyⅡb型：指中等骨量丢失，旋转中心出现上移及内移，移位<3cm，髋臼上缘有缺损，髋臼缘不完整，但前后壁能支撑髋臼杯半球结构。

ParproskyⅡc型：指中等骨量丢失，旋转中心内移，移位<3cm，髋臼内侧壁骨缺损，前后柱完整，髋臼缘不完整，但前后壁能支撑髋臼杯半球结构。

ParproskyⅡ常见处理方法：

①顶壁的缺损可以选择旋转中心的上移或结构性植骨；

②髋臼底部缺损可选择钛网和打压植骨；

③为提高假体骨长入，选择金属骨小梁假体，多孔钽金属髋臼杯。

Parprosky Ⅲ型：髋臼壁出现>50%面积缺损，髋臼环也有明显破坏，对于中央部而言往往突入骨盆内，对于前壁而言则破坏到前柱，后壁则破坏到后柱(旋转中心上移>3cm)

处理方法：

①有时需先重建髋臼结构(顶部、坐骨支髋臼结合部、耻骨支髋臼结合部的完整存在是提供髋臼假体稳定的3个支撑点)；

②需要准备加强杯、植骨块、钛填充物、金属骨小梁假体等；

③有时需要用翻修的思路解决初次置换问题。

股骨模板测量：

①选择骨盆正位片与合适比例模板；

②股骨距应与模板上的股骨距部相吻合；

③对应颈长的中心应与股骨头中心相吻合；

④经过假体中心的横线应与大粗隆顶点相切；

⑤填充髓腔，注意股骨距的高度。

髋臼模板测量：

①选择骨盆正位片与合适比例模板；

②将模板按照45°倾斜角度放入髋臼；

③估计锉后髋臼的大小，内壁的厚度；

④假体的大小应与软骨下最少的截骨量一致；

⑤假体的中心与原髋臼的旋转中心尽可能一致。

做完以上工作之后，我们即可以了解到：

①术前模板测量可以限定手术用假体的规格在3个以内;

②术前发现不常见的解剖异常，节省手术时间，减少透视次数。

术前评估——合并疾病评估与处理

高血压：

①术前常规行血压监测，必要时24小时观察血压波动谱，有异常时请心内科治疗评估血管情况。

②术前血压控制在140/90以下，且保持平稳，手术当天继续服用降压药。

③口服利血平降压药，提前2周更改降压方案，控制血压稳定后再手术。

④糖尿病：糖尿病控制目标：尿糖、尿酮阴性，血糖控制8-10mmol/L，血糖平稳。

心脏病：

①常规心电图筛查，有异常加做心脏B超(60岁以上常规)，心律不齐加做24小时动态心电图。

②心功能评级：1-3级耐受性较好，术前治疗应改善;心梗稳定6个月以上才能实施择期手术。

③服用抗血小板药物患者，建议提前5天低分子肝素替换桥接。

④既往有心内支架植入或者高疑冠脉狭窄患者，术前常规冠脉CTA检查。

详细术前评估——常见疾病与处理

肝、肾功能：

①无黄疸、腹水、转氨酶指标<正常值2倍，尤其以谷丙更为敏感和重要；

②白蛋白>30G，血小板>50，凝血功能正常；

③无肾衰、尿蛋白<2+，肌酐(scr)<353umol/L，尿素氮<14.3mmol/L。

肺功能：

①胸片提示肺部异常或有肺部疾患，常规检查肺功能；

②急性肺部感染应在感染完全治愈后1-2周，择期手术；

③哮喘病人术前使用支气管扩张剂及激素；

④术前血气：Pao2>60mmhg，Paco2<50mmhg。

详细术前评估——手术耐受性评估：

美国麻醉医师协会(ASA)病情分级

Ⅰ正常健康；

Ⅱ轻度系统疾病；

Ⅲ严重系统性疾病日常活动受限，有一定工作能力；

Ⅳ严重系统性疾病已丧失工作能力，面临生命危险；

Ⅴ不论手术与否，生命难以维持24小时，濒死状态。

注：Ⅲ级病人麻醉有一定风险性，应做好麻醉前准备及防治并发症，Ⅳ病人危险性很大，围麻醉期随时有意外发生可能，需做好抢救准备。

手术难点：

①髋臼位置准确

②股骨前倾角

③双下肢长度

患者体位注意事项：

①躯干长轴位于手术床中央,长轴与手术床平行；

②患侧在上,躯干及骨盆与手术床垂直,骨性突起部位及腋下垫软枕；

③骨盆倾斜:前倾(骨盆猫眼变小说明前倾,容易髋臼前倾偏小,见于髋关节屈曲畸形,容易后脱位);后倾(骨盆猫眼变大说明后倾,容易前倾偏大,见于髋关节强直畸形,容易前脱位)；

④前后挡板要固定牢固,前侧固定再耻骨联合,后侧固定住骶骨,注意支架不能影响透视。

手术入路选择：

手术者最熟悉的入路即为最佳手术入路，如图所示为最常用的体位及入路

下面主要从后外侧入路进行讲解：

后外侧入路——髋臼显露

髋臼拉钩位置放置：

①带钩头直髋臼拉钩勾住髋臼前臂，牵开前侧关节囊，撬开股骨；

②髋臼顶和髋臼后壁配合斯氏针牵开；

③直角髋臼钩至于髋臼横韧带下方，牵拉下方软组织。

髋臼准备——四要素

缘

角度

深度

中心

髋臼准备——缘

如何寻找髋臼“缘”

①尽可能切除关节盂唇(半髋关节除外)；

②清理骨赘，原则上不造成撞击的骨赘不需要切除(上缘骨赘导致臀中肌悬吊，减小外展力臂，造成不稳;同时影响内衬安放)。

寻找到髋臼“缘”有何意义?

为髋臼安放角度的参考平面；

判断剩余骨量；

保证髋臼挫“圆”。

股骨头直径与臼锉及髋臼假体的关系(大致尺寸)

髋臼准备——角度

先垂直于髋臼窝方向，到达髋臼底，在沿髋臼方向外展35-45°并前倾15-20°，逐渐增大的髋臼锉进行磨锉。

髋臼准备——深度(打磨成同心圆)

探查出“真髋臼”的位置

研磨至“真髋臼(马蹄窝)”

磨平马蹄窝，呈现“腮红征”

髋臼准备——“旋转中心”和“深度”

如何确定髋臼“深度”?

①旋转中心和保留骨量是矛盾的，既要往内往下磨，也要保留足够的骨量；

②影像学上不突破泪滴;透视时，“真臼”位于泪滴外侧；

③“真髋臼”与试样髋臼之间必须没有空隙；

④术中挫平“马蹄窝”，适当内移髋臼可以接受，如果挫透不影响稳定性。

髋臼假体安装：

（侧卧位从上往下看）

（从后往前看）

①安装髋臼假体控制角度,清理髋臼缘软组织,避免软组织嵌入假体界面；

②植入假体后,摇晃睆臼锉把手时能够带动整个骨盆--紧密匹配,初始稳定性最重要；

③选择比最后一把髋臼锉大1mm或2mm的髋臼假体,骨质疏松患者,可在后上象限打入螺钉增强固定。但是,主要靠前后壁夹持；

④最后放入内衬,注意内衬是否与金属臼杯充分“坐实”、锁紧。

从手术位置判断臼杯位置：

①股骨颈骨折-与原髋臼相对应,髋臼假体下缘与横韧带走形方向平行；

②其他情况下，日杯下缘与髋日横韧带呈5°左右夹角；

③唐锉髋日安装臼杯后,髋臼前缘仍有大约5mm露出；

④如果选择带高边内衬,髋臼前倾角可以适当放小,通过內衬高边代偿预防后脱位,增加前后的覆盖，减少磨损。

髋臼螺钉的放置区域：

安放位置大多选择在上图红色阴影部分(后上区)。

股骨截骨

①髋关节屈曲，内收，内旋，脚心朝上；

②一般小转子上0.5-1.5cm(尽量显露小转子)垂直于股骨颈轴线方向；

③用电刀标记出截骨线，摆锯沿标记线垂直于股骨颈冠状面截骨，然后记录结果。

开口位置可以决定股骨颈前倾角方向：

前倾角：股骨颈轴线与股骨后髁连线的夹角，可在一定范围调节

——开口偏前，减小前倾角;

——开口偏后，增加前倾角。

开口位置大多都位于梨状窝。开口后清理梨状窝软组织，尽量靠后外放，逐级进行扩大。

术中下肢长度控制：

比较膝足跟是否在同一平面(侧卧患肢长度稍短于健侧)

大转子与股骨头中心的关系

小转子与坐骨结节的关系

如何调整下肢长度?

①股骨颈截骨线水平：适当减少或增加股骨颈长度，可调解柄植入深度;

②柄的植入深度：肢体过长，小一号柄打深一点;

③假体的颈长和角度：偏心距更改不能调节长度，但是可以增加张力和稳定性;

④头的型号：通过短颈，标准颈，长颈选择调节长度。

试模复位,假体稳定性判断：

Shuck试验(牵开试验):软组织张力(关节间隙5mm合适或50%股骨头半径)

前侧稳定性:伸直位——外旋位检查

后侧稳定性:屈曲位——内旋位检査

多数情况下,髋关节屈曲90°、内收20°及内旋50°时都应当是稳定的。

常见不稳定的原因:

①患者因素：神经肌肉疾病软组织张力异常；

②手术因素：软组织松解过多；

③髋臼因素：假体植入角度不合适。

解决方案：

①软组织松弛，更换假体型号；

②位置安放不当，调整假体位置。

大多数情况下，髋关节置换需要在稳定性和假体长度之间做出一些妥协，首先必须保证稳定性，然后再恢复下肢的长度。做完手术之后，需要对髋关节的外形进行修复。

全部缝合后测试缝合力学强度，用拉钩或者手指强力牵拉后侧修复组织，联合腱和关节囊缝合部位不会撕裂，用力牵拉完全可以带动整个骨盆活动及下肢活动。

术后评估内容：

①肢体长度:真实长度(髂前上棘到内踝长度)；

②影像学长度(耻骨下沿连线通过双侧股骨同一高度)

③髋臼角度:外展角在35°-45°之间前倾角在15°-20°之间；

④髋臼位置:恰好贴近泪滴外绿的外侧,日杯缘应位于髋臼内外侧壁之间；

⑤假体触面:假体骨界面;假体骨水泥界面;骨水泥骨界面；

⑥股骨假体:颈干角、前倾角、柄-髓腔。

肢体长度：

真实长度(髂前上棘到内踝长度)测量即可；

影像学长度(耻骨下沿连线通过双侧股骨同一高度)，有些患者可能影像学上看着不等长，这时候考虑是处于外旋位，摆到正常内旋位即可准确判断是否等长。

Pradhan法测量：髋臼假体前倾角在X线片上标记髋臼杯口形成椭圆的最大直径D,在最大直径的1/5处标记点M,经过点M做最大直径的垂线并与椭圆相交于两点A、B。测量最大直径D和点M到点A或B的距离P,则髋臼前倾角为

髋臼位置：恰好贴近泪滴外侧缘，臼杯缘应位于髋臼内外侧壁之间；

髋臼假体位置评估：

Hubard法：

①在X线上两侧闭孔上缘连线与通过髋臼外上角垂线的交点为A；

②点A线上1/4骨盆高度处为B，再在闭孔连线上作点C，使AC=AB；

③以A为中心，以AB为半径做圆弧BC，正常髋臼应在此等腰三角扇形内。

股骨假体评估：

①柄-髓腔轴线夹角；

②通过正位X线片上测量假体柄长轴与股骨长轴间夹角来确定，夹角≤3°为中心固定；

③超出3°为内翻或外翻固定；

——远端尖端在外侧-内翻

——远端尖端在内侧-外翻

前倾角：10°-15°；

必须由侧位片评估。

注意：部分假体自带前倾角(绝大多数不带)，术中应予注意，以免术中再前倾放置引起前倾过度。

手术中常见问题：

①旋转中心不佳：旋转中心上移外移，除了造成下肢短缩臀中肌无力外，也会早期假体松动。

②假体边缘出现透亮线：如果Ⅰ区和Ⅱ区出现透亮线则更糟糕，透亮线的存在往往是由于非同心圆磨挫导致的，影响骨长入，可能会引起早期松动。

③髋臼旋转中心外移

问题：旋转中心上移外移，没打在真臼上。

原因：可能没找到马蹄窝，横韧带，磨挫上移。

一个接近完美的初次全髋置换需具备：

①合适的外展角，前倾角，联合前倾角；

②良好的稳定性；

③正确的旋转中心；

④合适的偏心距，保持臀中肌张力；

⑤尽可能多保留骨量情况下获得可靠的初始稳定性(促进骨长入及为下次翻修保留骨量)。