下肢骨科手术术后肿胀是骨科常见并发症，其手术包括髋、膝关节置换术、创伤手术等。这些手术都可能导致淋巴液回流障碍或者血管损伤，进而引发肿胀。肿胀可给患者带来疼痛感、功能受限以及增加其他并发症发生的风险。
目前，下肢骨科手术术后肿胀的防治主要包括药物治疗、物理疗法和保护性措施。其药物治疗主要利用利尿剂、消炎药物、静脉活性药物等来减轻肿胀。
本文将结合中华医学会骨科学分会最新出台的专家共识[1]和近年临床研究成果，对药物治疗下肢骨科手术术后肿胀进行总结，以期对临床治疗有所帮助。
一、个体化药物治疗方案
应根据不同的致病因素制定药物治疗方案。
1.创伤或手术等因素造成的血管损伤，引起血管内皮不完整进而暴露内皮下胶原激活凝血过程，针对由此产生的术后深静脉血栓，早期的抗凝或血管专科处理是预防术后下肢水肿的关键[2]。可考虑抗凝药物或抗血小板聚集药物治疗，如肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂及阿司匹林等[3-4]。
2.慢性静脉疾病导致静脉回流不畅引起的术后下肢肿胀，可在穿戴弹力袜、静脉曲张治疗等基础上，根据情况使用3～6个月的静脉活性药物（VADs）以增加静脉功能与减缓下肢疼痛肿胀[5]。此外，在临床上也使用纤维蛋白分解药物、前列腺素E1及中药来达到改善局部血液循环、抗炎及“软坚散结”等效果[6]。
3.淋巴循环障碍所致的下肢肿胀在应用淋巴引流按摩、压力绷带、弹力袜等可能会促进淋巴液流动基础上，可使用利尿剂、雷帕霉素等药[7]。
4.血管性水肿所致的下肢肿胀可用糖皮质激素、抗组胺药。
5.若术后下肢肿胀源于炎症反应，可能需要采取抗炎治疗以减轻肿胀。非甾体抗炎药物（NSAIDs）可用于抑制炎症和疼痛。术后软组织感染所引起的肿胀则需进行抗感染治疗，抗感染应遵循早期、足量、联合的原则经验性使用广谱抗菌药物[8]。
6.对于合并严重基础疾病的患者，药物预防的使用应谨慎，临床需要详细评估患者的整体情况和药物的风险与益处。此外，仍需注意出血的并发症，出血会加重肢体肿胀[9]。
二、VADs应用中的三个细节
VADs可以快速有效改善四肢骨折的肿胀，并可用于深静脉血栓的治疗[10]。VADs主要通过促进静脉循环和淋巴排出，从而减轻下肢肿胀的症状。其中，常见的口服VADs有黄酮类，如纯化微粒化黄酮药物柑橘黄酮片；七叶皂甙类马栗种子提取物等。下肢骨科手术术后缓解肿胀的静脉活性药物具体的治疗方案和使用方法会因医生的判断和患者的个体情况而有所差异。
一般而言，应注意如下3个细节：
01
药物选择
根据患者的状况选择合适的VADs药物进行治疗。不同的药物可能具有不同的治疗机制和适应证，因此需要结合患者的具体情况来做出药物选择。无过敏等禁忌时，可考虑使用黄酮类药物，特别是纯化微粒化黄酮（MPFF），其微粒化工艺可提高药物生物利用度[11]。
MPFF作为静脉活性药物在欧洲已有超过50年应用经验，适应症为治疗静脉淋巴功能不全相关的各种症状如腿部沉重，疼痛，晨起酸胀不适等。MPFF含有90%的地奥司明和10%其他的黄酮成份。
MPFF是目前唯一一种具有显著抗炎和静脉保护作用的静脉活性药物。MPFF对静脉瓣膜和静脉壁有保护作用。MPFF作为一线治疗药在国内外水肿管理指南中均有推荐[12]。
02
给药途径
VADs药物的给药途径包括口服、静脉注射或局部应用等多种方式。具体的给药途径应当根据药物特性和患者情况等因素来确定，无使用禁忌时，一般考虑口服给药。
03
剂量和使用频率
MPFF的量/效关系在静脉张力改善上得到验证，其对静脉张力的影响随着剂量的增加而显著增加，且这种关系在多数测量指标中表现为对数线性关系。药物的剂量和使用频率应在医生的指导下进行调整。
三、中医药治疗
01
中药内治
下肢骨科手术术后肿胀的中医辨证分型包括热毒炽盛、痰湿内蕴、气滞血瘀和气虚血瘀证，根据患者四诊表现进行辨证施治，选用相应的中药方剂，如五味消毒饮、桃红四物汤、活血化瘀汤等加减，以缓解术后肿胀症状，促进康复。
02
中药外治
主要包括中药熏洗、熏蒸、敷贴患肢等，选用活血、消肿、止痛等功效的中草药如白芷、红花、苇茎等，以改善局部血液循环、消散淤血、减轻肿胀和疼痛症状。
四、临床治疗实践
01
迈之灵
迈之灵主要成分为七叶皂苷，可降低血管通透性，增加组织液回流。该药可抑制血清中蛋白酶的活性，保护静脉的正常组织和结构，增强血管的弹性和张力，进而减少组织液的漏出，增加静脉的回流，达到消除肿胀的作用。
临床治疗结果显示，迈之灵片口服（早晚各1粒）联合冰硝散（含冰片、芒硝）外敷治疗7d，对于消除膝关节镜下前交叉韧带重建术后膝关节肿胀具有积极意义[13]；迈之灵片口服（早晚各2粒）联合外敷冰黄散治疗四肢闭合骨折患者，经14治疗，可有效缓解术后肿胀与疼痛程度，促进骨折部位康复，减轻机体炎症反应，具有良好的治疗安全性[14]。
02
七叶皂苷钠
研究认为[15]，七叶皂苷钠是缓解骨折后肢体肿胀的有效药物。药理学研究显示[16]，七叶皂苷含有酚羟基结构，能减少氧自由基生成，改善局部皮肤组织坏死症状；此外其还能促进局部淋巴回流，从而减轻肢体肿胀程度。
临床治疗结果显示，七叶皂苷钠10 mg加0.9%氯化钠注射液250 mL静滴，qd，共10d，能有效缓解老年下肢骨折术后肿胀、疼痛程度，促进骨折愈合，改善氧化应激、炎症因子水平，且安全性较高[17]；常规治疗联合七叶皂苷钠治疗四肢创伤后肢体肿胀，可有效缓解疼痛与肿胀，临床效果明显[18]。
另有临床治疗结果显示[19]，对单侧胫骨平台闭合性骨折膨胀患者，七叶皂苷钠与迈之灵相比可以大大缩短伤后肿胀消退的时间，利于手术的早期开展，缩短住院治疗时间，减少患者的经济负担并且也没有明显的副作用，是一种安全有效药物。
03
柑橘黄酮片
柑橘黄酮片主要成分为柑橘黄酮、地奥司明、橙皮苷等，是一种可作用于静脉壁的静脉活性药物，可促进血液循环，常用于治疗静脉血管相关疾病，包括静脉炎、静脉血栓等。
临床治疗结果显示[20]，柑橘黄酮片口服2片，bid，用药2周，联合腔内介入对下肢深静脉血栓（DVT）患者疗效较好，在超声弹性成像等方面均可见改善。
04
肝素制剂
肝素类制剂仍是目前临床应用最广泛的抗凝药物。
临床治疗结果显示，那屈肝素钙注射液联合丹参片用于髋部骨折术后，能缓解患者肿胀及疼痛，加快下肢静脉血流，降低患者血液高凝状态，改善骨代谢指标，进而降低血栓发生率[21]；低分子肝素联合中药补阳还五汤预防骨科术后DVT的效果显著，可明显改善患者血流速度及凝血功能，缓解下肢肿胀，降低出血事件及DVT发生率，且安全性较高[22]。
05
利伐沙班
利伐沙班是一种新型口服抗凝药，能直接且特异性地抑制凝血因子Xa的活性，从而阻断凝血级联反应，抑制凝血酶合成，从而产生显著的抗凝效果。利伐沙班应用于大型下肢骨科手术中有良好的预防下肢DVT的效果。利伐沙班在预防髋部周围骨折和下肢长骨骨折患者DVT中有显著效果。
临床治疗结果显示[23]，利伐沙班（术前12 h口服10 mg，1次/ d；术后2～12h开始口服10 mg，1次/ d，直至出院）联合低分子肝素（术前12h给予4 100 IU，1次/ d，皮下注射；术后2～12h开始给予4 100 IU，1次/ d,皮下注射,直至出院）能够改善下肢骨折患者凝血功能和感染指标，预防下肢DVT，促进术后恢复。
另有临床治疗结果显示[24]，与阿司匹林相比，利伐沙班可以高效预防髋膝关节置换术后深静脉血栓，显著降低凝血功能指标和静脉再通率，抑制血液凝滞状态。
06
芒硝和复方黄柏液涂剂外用
临床治疗结果显示，复方黄柏液涂剂溻渍疗法对下肢骨折合并张力性水泡具有较高临床疗效，不仅能缓解疼痛、促进消肿及预后恢复、减少住院费用，还能减轻患者心理痛苦．且安全性较高[25]；中药芒硝封包治疗可以缓解骨科下肢手术后肿胀，减轻疼痛，促进功能恢复,降低术后并发症的发生，且操作方便,患者易于接受[26]。
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