“手足并用”在脊柱骨折教学的应用

1.1. 寰椎骨折Gehweiler分型

寰椎骨折Gehweiler分型中，利用 “手足并用” 教学理念：示I型骨折时，双手拇指指端相对，保持同一位置，双手中指和环指分开代表寰椎前弓骨折（图1A）；示II型骨折时，双手中指和无名指水平的指尖相对并保持在同一位置，双手拇指分开代表寰椎后弓骨折（图1B）;当演示III型骨折时，双手拇指分开，中间，环，小指也被分开以代表寰椎的前、后弓骨折（图1C）;示IV型骨折时，沿食指掌指关节划线表示骨折线，表示寰椎侧块骨折（图1D）；示V型骨折时，在拇指掌指关节划线，表示寰椎横突骨折（图1E）^[2]。

图1.“手足并用”教学法在表示寰椎骨折分型中的应用。

1.2. 齿骨突骨折

齿骨突骨折中，利用 “手足并用” 教学理念：通过手势来类比中轴的解剖学（图2D-F）.拇指代表齿状突，鱼际区代表椎体，虎口区代表上级关节突，四指聚拢形成椎弓，掌指关节周围相当于侧块区，从而对枢椎形成非常直观的认识。在此基础上，我们将讲解齿状突骨折的类型。根据安德森分类，齿状突骨折有三种类型：① Ⅰ型为齿状突尖部斜形骨折，可理解为发生于拇指尖部的骨折; ② II型为齿状突颈部或根部骨折，可以理解为骨折发生在拇指根部; ③ Ⅲ型为骨折向下延伸至体部甚至枢椎侧块，可以理解为断裂线穿过虎口区甚至鱼际区（图2G-L）^[3]

图2.“手足并用”教学法在表示枢椎及三种齿状突骨折的应用

1.3. 椎体骨折

椎体骨折的分类中，利用 “手足并用” 教学理念：我们以左掌指关节为椎体后缘，拇指为椎体上缘，右掌指关节为椎体前缘，小拇指为椎体下缘，与正常椎体相对应，不同类型骨折对应的塌陷部位由不同手指的运动表现。OF 1：无椎体变形。稳定性损伤仅在MRISTIR序列上清晰可见，X线和CT扫描均未显示椎体变形，用左右手对位良好表示。OF 2：无或仅轻微累及后壁（<1/5）的变形。此类骨折仅累及一侧终板（压痕骨折）。后壁可受累，但程度较轻，用左右手拇指下移表示。OF 3：后壁明显受累的变形（>1/5）。这种类型的骨折仅影响一个终板，但显示前壁和后壁明显受累（不完全爆裂骨折）。骨折可能不稳定，并可能随着时间的推移进一步塌陷，用左手拇指及部分掌指关节下移表示。OF4椎体结构完整性丧失，或椎体塌陷，或钳形骨折，这一亚组包括3种骨折类型，在椎体结构丧失完整性的情况下，累及终板和后壁（完全爆裂性骨折）椎体塌陷通常被视为保守治疗失败的最终结果，并可作为普通椎体,分别用右手拇指向下与左手中指衔接表示和左手只保留小指，右手用拇指与左手小指衔接表示。钳形骨折涉及两个终板，并可能导致椎体严重畸形，用左右手掌指关节分离和缩短表示。OF4伴有牵张或旋转的损伤。这类损伤很少见，但表现出很大的不稳定性。损伤不仅包括前柱，还包括后骨和韧带复合体，用左右手拇指对位，中指和无名指对位，小指隐藏表示（图3A、图3B、图3C、图3D、图3E）。^[4]

图3.A-H：“手足并用”教学法在表示骨质疏松性椎体压缩性骨折分类的应用

1.4. 骶骨骨折

骶骨骨折中Denis和Roy-Camile分类，Denis根据骶骨解剖结构将骶骨分为三个区域：I区：骶孔外侧骶翼; II区：骶孔区; III区：骶孔内侧骶管区，利用 “手足并用” 教学理念：用右手做一个手势，所有手指伸展并轻微弯曲，手指区域代表骶骨，五个手指将骶骨分为五个区域，手指间隙代表相邻区域的边界（图4A），其中第三掌指关节代表骶岬，食指和无名指代表双侧骶孔区骶孔内的骶管区（III区）为中指，骶孔外的骶翼区（I区）为拇指和小指

Roy-Camile分类进一步将Denis II区骨折分为：1型：骨折表现为后凸成角，无移位; 2型：骨折后凸伴后滑脱。3型：骨折表现为前滑脱（通常表现为椎体全宽），有轻微或无成角畸形。4型：骨折代表上骶骨体段的粉碎性骨折，Roy-Camile分型对确定神经损伤的风险和骨折的稳定性很重要。利用 “手足并用” 教学理念：Roy-Camile分类：左手握拳，左手拇指伸直，食指伸直，三指在同一平面，食指代表L5和骶骨正中矢状面，其中右手中指代表L5椎体，右手远节指骨代表S1，左手远节指骨代表S2，中节指骨代表S3，近节指骨代表S4，拇指食指蹼代表S5，左手拇指代表尾骨（图4B）. I型（图4B），II型（图4C），III型（图4D）和IV型通过改变左右远端指骨的相对位置来模拟Roy-Camile分类（图4 E），即，S1和S2椎体的相对位置。^[5]

图 4.（A-E）“手足并用”教学法在表示Denis 和 Roy-Camile 骶骨骨折分类的应用.

“手足并用”在上肢骨折教学的应用

2.1. 桡骨远端骨折

桡骨远端骨折中，有三种类型。利用 “手足并用” 教学理念：第一种：Colles骨折，由背屈位、手掌着地或前臂旋前时的腕关节损伤引起，典型的畸形姿势为侧位时呈银叉状畸形（图5-1），正面时呈枪弹样畸形（图5-2）。第二种：屈曲型骨折（史密斯骨折）通常是由手腕屈曲和手背着地引起的，史密斯骨折又分为三种类型（图5-3）。I型：骨折线为横向，从背侧走向掌侧，不影响关节面。远端节段沿着腕骨向掌侧移位，并与背侧形成一个角度。II型：骨折线从背侧关节面边缘向近侧和掌侧倾斜，远端节段与腕关节向掌侧和近侧移位。III型：桡骨下端掌侧缘骨折，骨折线斜伸至关节面，骨折远端呈三角形，伴随着腕骨向掌侧和近侧移位，导致腕关节脱位。第三种：桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位是桡骨远端骨折的一种特殊类型，当在腕背屈前臂旋前位摔倒时，手掌着地，力通过腕骨传递，撞击到桡关节后方造成骨折，腕关节也随之向后方移动，临床上，它表现为类似Colles皱襞的银叉状畸形及相应的体征。^[6]

图5.“手足并用”教学法在表示桡骨远端骨折的应用.

2.2. 班尼特骨折

班尼特骨折是指第一掌骨基底关节内产生骨折，，利用 “手足并用” 教学理念：将一只手的指间关节和掌指关节屈曲成“爪形”，代表第一掌骨的基部（黄色），这只手的前臂代表短收肌的肌腱（红色），另一只握拳的手代表大转子（蓝色），爪形手放在握拳的手的上面代表第一腕掌关节（图6.A）当第一掌骨基部发生骨折时，在内侧基部形成三角形骨块（图6. B），而有爪手食指末端代表骨折块（紫色，图6.A）。当此部位未发生骨折时，即使拇囊炎肌腱由于其阻挡作用而被牵拉，第一掌骨也不会脱位（紫色，图6.A），但当此部位发生骨折时，第1掌骨不会因第1掌骨内侧骨折块的丢失而脱位（红色），骨折块会因第1掌骨内侧骨折块的丢失而取出，内侧骨折块的阻挡作用，由于牵拉趾长伸肌肌腱而发生脱位（图6. B）。^[7]

图6.“手足并用”教学法在表示班尼特骨折的应用.

2.3. 桡尺骨，胫腓骨骨折

骨间膜是两块骨头之间的膜状结构，桡尺骨和胫腓骨的骨间膜不同，桡尺骨的骨间膜始于桡骨，止于尺骨，胫骨的骨间膜始于胫腓骨，止于腓骨，在前臂骨折中，桡骨作为主要承重骨首先骨折。暴力通过骨间膜向下传递到尺骨，导致桡骨高位骨折和尺骨低位骨折（图7A）。在小腿骨折中，胫骨作为主要承重骨，首先骨折。暴力通过骨间膜向上传递到腓骨，导致低位胫骨和高位腓骨骨折，利用 “手足并用” 教学理念：伸展右上肢，将左手放在右前臂上，左手的方向就是前臂骨间膜的方向。2尺骨桡骨的骨间膜始于桡骨，止于尺骨（图7C）;同时，前臂也可视为小腿，桡骨代表胫骨，尺骨代表腓骨，胫腓骨的骨间膜始于胫骨止于腓骨（图7D）^[8]

图7.“手足并用”教学法在表示胫腓骨双骨折的应用.

“手足并用”在下肢骨折教学的应用

3.1. 跟骨骨折

跟骨骨折中Sanders分型，Sanders分型是基于冠状面CT扫描，在冠状面上，选择足跟关节最宽处（类似于平轴），并将关节从外到内分为A、B、C三个，代表骨折线位置，这样，可能有四处骨折，三处关节面骨折，两处距离骨折。利用 “手足并用” 教学理念：手背为跟骨，拇指为载距突，小指外侧缘为跟骨外侧皮质，手指外侧缘为跟骨内侧皮质，手指间隙为骨折线，I型：均为无移位骨折，无手指间隙;2型：二分骨折，A、B或C中的IIA、II B、II C骨折，除拇指外的四指中出现一个手指间隙。III型：三分骨折，类似地，A、B或C中的IIIAB、IIIBC、IIIAC。除拇指外的四指中出现两个手指间隙，典型的骨折具有中央压缩的骨块。IV型：骨折包含所有骨折线，IVABC（图8a）除拇指外的四指中出现三个手指间隙。^[9]

图8.“手足并用”教学法在表示桑德斯分类法中的应用.。注：FL为骨折线; ST为载距突.

3.2. 踝关节骨折

踝关节骨折中 Lauge-hansen分类，利用 “手足并用” 教学理念：如图9.A所示，假设右手为右脚，左手拇指为外侧踝关节韧带，左手小指为内侧踝关节韧带，与“右脚掌”相连;假设左手指、中指、无名指半背屈为距骨，与“足掌”相连。右前臂桡骨和尺骨分别对应于右小腿的腓骨和胫骨。

旋后-内收型（图9.B）：足处于旋后位，距骨内收，踝关节外侧韧带紧，易发生损伤。

旋后位-外翻型（图9.C）：足处于旋后位，距骨外旋，踝关节外侧韧带拉伤。

旋前-外展型（图9.D）：足处于旋前位，距骨外展，踝关节内侧韧带紧张。

旋前-内翻型（图9.E）：足处于旋前位，距骨外旋，踝关节内侧韧带拉伤。^[10]

图9. A-E：“手足并用”教学法在表示踝关节骨折Lauge-hansen分类中的应用.

3.3. 胫骨平台骨折的Schatzker分类

胫骨平台骨折是膝关节直接或间接损伤后发生的关节内病变，可分为6种类型（图10A）. I型：单侧平台劈裂，外侧楔形骨折移位; II型：劈裂伴压缩骨折，外侧楔形骨折移位，关节面塌陷; III型：单侧中心压缩骨折; IV型：内侧髁骨折，可以是单楔形劈裂骨折、粉碎性骨折或压缩性骨折。V型：双髁骨折，具有坚固的干骺端连续性。VI型：骨折伴干骺端和骨干分离，干骺端和骨干分离；利用 “手足并用” 教学理念：以拳头为胫骨平台，以食指、中指和指蹼间隙为骨折线，以第三掌指关节为髁间隆起，以第四掌指关节为骨折线，以第四掌指关节为骨折线，以第四掌指关节为骨折线。拇指被比作腓骨头点（图10B）。当食指、中指和指腹空间分别位于位置①、②、③和时④，“断裂”意味着它们在该位置断裂（图1C、图10D、图10E、图10F、图10G、图10H）。^[11]

图10.A-H：“手足并用”教学法在表示胫骨平台骨折Schatzker分类中的应用.

3.4. 胫骨髁间棘骨折的Meyers-Mckeever分型。

根据Meyers-McKeever分类系统，可将其分为四种类型：I型，轻度或无移位骨折; II型，骨折是部分移位的。但有一个后部软骨铰链连接，Ⅲ型骨折完全移位，但骨折完整; Ⅳ型骨折完全移位，骨折粉碎。利用 “手足并用” 教学理念：把我们的左手拳头比作胫骨近端，把右手食指和中指一起比作髁间棘（图11）.用右手食指、中指与左拳的位置关系来说明胫骨近端与髁间棘的位置关系，当右手食指、中指并拢，贴在左拳上时，为I型（图11A）;当右手食指与左拳分离，中指与左拳相连时，为II型（右手食指和中指并拢，图11B）;当右手食指和中指并拢并与左拳完全分离时，为III型（图11C）;右食指、中指分离，表示骨折粉碎，右食指、中指与左拳分离，为Ⅳ型（图11D）^[12]

图11.“手足并用”教学法在表示胫骨髁间棘骨折的Meyers-Mckeever分型的应用.

3.5. 股骨颈骨折Pauwels角分型

股骨颈骨折Pauwels角分型中，利用 “手足并用” 教学理念：左掌右拳并交叉，左掌代表股骨颈远端骨折线，右拳代表股骨头方向。Pauwels角是股骨颈骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线之间的夹角，选择Pauwels角40 °作为初始位置，骨折线方向不变（图12A），髋关节首先外展，新的骨折线位于交叉处（图12B），然后将股骨恢复到解剖位置，测量新的Pauwels角（图12b）;然后髋关节从初始位置内收，骨折线方向不变，在交叉处新的骨折线（图12A），髋关节内收，然后将股骨恢复到解剖位置，测量新的Pauwels角（图12c）当髋关节外展减小时。当髋关节内收时，Pauwels角增大。因此，Pauwels角小于30是外展骨折，Pauwels角大于50是内收骨折。^[13]

图12.“手足并用”教学法在表示股骨颈骨折按pauwels角分类的应用.

3.6. 股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折中的Evans-Jensen分类是最广泛使用的转子间骨折分类系统。转子间骨折分为六种类型。利用 “手足并用” 教学理念： I 型掌指关节处出现未贯通的裂隙表示转子间无移位；Ⅱ型掌指关节一条贯通裂隙表示两部分骨折，移位的转子间骨折，被认为是稳定的。III - IV型是不稳定的三部分骨折，用掌指关节的两条裂缝一端重合，分叉方向分为Ⅲ，Ⅳ型，累及大转子或小转子，V型是非常不稳定的四部分骨折用掌指关节处两条交叉裂隙分割表示，R型是股骨粗隆间骨折，骨折线从内侧上级斜向前，用腕掌关节处的裂隙表示（图13.1）。^[14]

同时还有一种用手表示转子间骨折的类型：以手腕表示中央凹，单手握拳表示股骨头，前臂表示股骨。（图13.2）^[15]

图13.“手足并用”教学法在表示股骨粗隆间骨折分型的应用.（图右半部分引自Franck Mabesoone的文章《粗隆间骨折模式的分类》）

图13.2.“手足并用”教学法在表示股骨转子间骨折的Evans-Jensen分类的应用.

3.7. 股骨头骨折

股骨头骨折的Pipkin分类中将骨折分为四种类型：I型：位于中央凹下方的股骨头骨折。（图14A）. II型：中央凹上方股骨头骨折（图14B）III型：中央凹下方或上方的股骨头骨折伴股骨颈骨折（图14C）。IV型：中央凹下方或上级股骨头骨折，伴有髋臼骨折（图14D）。利用 “手足并用” 教学理念：将右上臂比作股骨，左手掌比作髋臼，拇指比作圆韧带，蓝色代表骨折处，黄色代表骨折线（图14）。^[16]

图14.“手足并用”教学法在表示股骨头骨折Pipkin分类的应用.