什么是霍尔技术？
技术背景
牙科医生 Norna Hall 在乳磨牙传统不锈钢全冠（stainless steel crowns，SSC）技术的基础上提出更符合微创理念的霍尔技术（Hall Technique，HT），在不进行局部麻醉、去腐及牙体预备的情况下，通过手指压力或儿童自身的咬合力直接将尺寸合适的 SSC 用玻璃离子水门汀（glass ionomer cements，GIC）粘结在龋坏的乳磨牙上，使龋的进展减慢或停止，达到修复治疗的目的。
技术原理
霍尔技术（Hall Technique，HT）有非常直白的生物学原理。它可以阻止龋病，保护乳牙直到脱落。使用Hall技术后，生物膜中最重要的表层菌斑层会随龋损一起被保留和封闭。作为回应，菌斑生物膜的组成将该改变为更少的致龋菌群。因此，这项技术可能会阻止或减缓乳牙的龋病进展。临床治疗效果好，创伤小，比传统充填及不锈钢全冠修复更易被患儿接受。众所周知，乳后牙的牙髓冠比大于恒磨牙，导致牙髓保护程度降低。因此，选择性去龋，如间接盖髓术，在修复体下的牙髓附近留下一层龋性牙本质，或在牙冠下留下龋性牙本质（Hall技术），有助于保存活髓。
HALL技术的相关文献与技术优点及细节
A novel technique using preformed metalcrowns for managing carious primary molars ingeneral practice - A retrospective analysis
一、文献简介
龋病是危害我国儿童口腔健康最主要的疾病，发病率高。2017年发布的全国第四次健康流行病学检查结果显示，12岁儿童恒牙患龋率为38.5%，5岁儿童乳牙患龋率为71.9%。
乳牙患龋病后的主要修复方法为：充填修复/根管治疗术/冠修复（SSC）。因患儿年龄较小、配合度较低、龋病的发生部位较为分散，充填效果较差，后期掉落和继发性感染的机率较大。一些低龄儿童、不配的儿童、残疾的儿童、心理有阻碍的儿童通常需要通过全麻手术进行龋坏的治疗，不仅增加了龋病治疗的费用，也存在一定的风险。近年来提倡微创治疗、尽可能的保留多的牙体硬组织。而霍尔技术就是一种在国外流传很久针对乳磨牙且经过文献验证过的封闭龋齿不需要牙体预备的冠修复方法。本文将从霍尔技术的背景及概述、以及霍尔技术与传统的ATR技术的对比、霍尔技术对于OVD的影响、霍尔技术对于龋病进展的影响以及我在临床应用时使用霍尔技术的临床体验及分享。
二、霍尔技术的适应症及禁忌症
适应症
（1）乳磨牙的窝沟龋、邻面龋、颈部龋、多表面龋、釉质发育不全等；
（2）拍摄X 线片显示龋坏未超过牙本质中层；
（3）患儿不能配合常规龋齿充填及传统SSC 修复治疗。
禁忌证
（1）有不可逆性牙髓炎或牙龈脓肿症状，临床或X 线表现已露髓或有根尖周病变；
（2）大面积龋损，冠部无法修复；
（3）年龄过小无法配合或不能耐受SSC 的患儿；
（4）父母和儿童因美观问题不接受SSC 者。
（5）非常年幼的儿童不了解手术过程或不能忍受在没有局部麻醉的情况下咬合牙冠到位。
三、霍尔技术的优点
1、这是一种非侵入性的手术，无需局部麻醉，龋齿挖匙或牙齿准备即可进行冠修复。
2、这是一个快速的过程，可以限制孩子的焦虑。
3、它被认为是对儿童创伤较小的技术。
4、它可以封闭龋齿，阻止或至少减少龋齿的发生。
5、它增加了获得牙科保健的机会，降低了未经治疗的龋齿的百分比，并提供了允许牙齿自然脱落的修复。
6、它比传统修复体更具成本效益。
7、如果在一次就诊中完成，则减少治疗时间。
四、霍尔技术对OVD的影响
由于HT 不进行牙体预备，所以会导致患儿的咬合垂直距离（Occlusal Vertical Dimension，OVD）增加，人们关心这是否会对咬合及颞下颌关节产生影响。
由于PMC是在没有预备牙合的情况下安装的，咬合可能会暂时打开。然而，根据Innes等人的研究，到下一个月，这种抬高会下降从而得到充分的平衡。
没有患者表现出颞下颌关节（TMJ ) 问题。然而，通过前瞻性随机临床试验，提示过早单侧接触的后遗症需要更多的长期随访研究。
Hall技术与冠粘剂后过早接触和咬合垂直高度（OVD）升高有关。与第一乳磨牙相比，在第二乳磨牙上使用霍尔技术会导致OVD的增加稍微多一些。结果显示，术后一年，病例咬合接触均恢复正常。
经研究表明：咬合平衡很快，通常在几周内达到平衡。虽然最好在牙冠带入后两周内复诊，进行OVD的评估。在使用Hall技术后，没有儿童在1年或2年的回忆访问中出现咬合问题和TMJ功能障碍或进食困难而再次就诊。此外，OVD在冠粘剂后近30天后通过Hall技术自行纠正。
五、霍尔技术与传统ART技术的对比
在乳牙的理想治疗中，牙科专业人员的目标是保护牙齿的活力，并确保其在口腔内无症状地维持至脱落。在乳牙和恒牙的治疗中，微创和生物治疗方法已成为一个突出的问题，而不是传统的修复方法，即彻底清除龋损来修复牙齿。在这些技术中，主要采用的是彻底清除导致龋形成的主要因素--致龋生物膜，以及用氟化物支持再钙化。
非创伤性修复治疗（ART）是指使用手用器械清除软化的，完全脱矿的龋坏牙体组织，然后用有粘接性的口腔修复材料充填龋洞，并同时封闭容易患龋的点隙窝沟。用玻璃离子作为修复材料，是一种阻止龋病进展，最大预防和最小创伤的现代治疗方法。
玻璃离子是常见的补牙材料之一。玻璃离子是一种生物相容性较好的牙科材料，刺激性比较小，粘接性强，而且可以缓慢释放出一定量的氟元素预防龋齿。修复过程中操作相对比较简单，由于可以和牙齿原有组织中的钙起螯合作用，可以不经过酸蚀就进行填充，所以整体费用也相对低一些。
玻璃离子主要应用于牙齿的牙颈部龋洞修补中，尤其是修复儿童即将替换的乳牙更为合适。但是玻璃离子会在唾液中缓慢溶解，所以使用寿命不会太长，在儿童乳牙修复或作为牙齿修复的基底材料时用得比较多。
而Hall冠通过剥夺龋损的养分和改变适宜病变进展的环境来起作用。
Hall技术控制疾病进程时不涉及生物膜、龋坏组织和细菌斑块的手术根除。相反，它保留非致龋生物膜，通过用含氟牙膏刷牙的方式使组织再矿化来去除生物膜，或是使生物膜变为非致龋状态，都是阻止牙组织继续去矿化的途径。
六、霍尔技术对于龋病进展的影响及临床评价
在口腔常规教学以来，一直认为在修复牙齿之前，所有龋坏组织都应该被清除；然而Hall技术是不需要去除龋齿，也不需要进行任何形式的牙齿预备，也不需要局部麻醉。
多年来，人们一直认为牙齿表面、牙菌斑和糖的结合会不可避免地导致龋齿。然而，尽管口腔中普遍存在菌斑，饮食中也存在糖。大多数牙齿表面仍然相对不存在龋病，尽管其中许多表面通常是菌斑停滞区。相反，99%的龋病始于两个部分，而这个两个部分不到牙齿表面的1%凹坑和裂隙的基底，以及接近表面接触点的下方。
菌斑只要给予时间和特定的环境，菌斑就会成熟成一个复杂、有组织的结构，有孔道和孔洞。它的细菌种群会发生变化，组成也会发生变化，一些物种之间的共生关系会发展。在较深层，作为细菌代谢副产物形成的有机酸将有利于细菌组成的转变，从非龋齿物种，如口腔链球菌和唾液链球菌，到更容易龋齿的物种，如变形链球菌和乳酸杆菌。牙菌斑被Marsh描述为“粘液之城”。这是一个有用的类比，因为就像城市是一个复杂的结构，其正常运作可能被任何数量的因素（食物、水、氧气、电力、光线）供应的变化所中断一样，菌斑的形成会通过改变碳水化合物、氧气、PH值的供应而改变。这表明，菌斑内的微生物群落对环境的变化极其敏感。对于致龋菌斑，如果环境改变为不利于菌斑内致龋细菌的环境，菌斑就会失去致龋的潜力。
霍尔技术通过将菌斑封闭在牙冠内，将其与口腔环境中正常吸收的基质（本质上的营养）分离，从而控制菌斑的环境。菌斑有可能通过牙本质小管的灌注继续接受一些营养。然而，有充分的证据表明，如果龋齿病变与口腔环境有效隔离，致龋生物中的细菌发生显著变化，使致龋性减少，病变就不会进展。
七、Hall冠与传统的金属预成冠操作过程中的优势
传统的金属预成冠操作流程
1、牙体预备
首先清洁牙面，去除龋蚀组织。邻面的制备，经牙体的切割使近远中面相平行，或使牙体呈很轻微的圆锥形。若第二乳磨牙为牙列中最后一个牙时，远中面的制备比近中面稍深达龈下。牙颈部不能有肩台。
颊舌面一般不需要制备，除非颊面近颈部1/3处特别隆起，此处预备时应掌握适度，以免使牙体与预成冠间的空隙过大。颊舌面与邻面相交线角应制备成圆钝移行状。
颌面制备应注意对颌关系，着重切割颌面嵴。在颌面一般以去除1.0mm的牙体表面为佳。
2、预成冠的选择
按牙类及其大小选择合适的预成冠。预成冠的大小有两种表示法，一是以预成冠近远中径的大小定为各号码。另一种是在预成冠舌面印有此冠周径的大小，以mm计数。
若用前者，应测修复牙的近远中径；若用后者，则应测修复牙比隆起部稍缩窄的近颈部的周长。测量常欠精确，故临床操作时需反复试比，才能最终选定。
为减少患儿的不适，也可以用间接法调试。即在牙体制备完成后，对该牙局部取模，翻制石膏模型，在模型上反复调试，缩短在患儿口腔内操作的时间和次数。
3、修整预成冠
参照所制备牙的牙冠高度及颈缘曲线形态，剪除、修整预成冠的高度及颈缘，颈缘以达龈下0.5-1.0mm为妥。用各种冠钳调整颌面的凹凸、恢复牙冠应有的隆起、缩紧牙颈部，尽力形成合适的解剖形态。
4、打磨颈缘、试戴合适
用金属剪修剪过的颈缘必须以细砂轮、橡皮轮等磨光，以免刺伤牙龈。粘固前必须调试，仔细检查颌面有无过高、牙颈部是否密合、成品冠的轴对修复牙及其在牙列中是否协调并观察其与邻牙的关系等。
5、粘接
经确认为适用的预成冠后，用玻璃离子水门汀或聚羧酸锌水门汀等进行粘固。
霍尔技术的操作流程及视频教程
1、评估乳牙的形态和咬合情况
2、确定尺寸，试戴预成冠，就位顺利，具有良好封闭性
3、挖匙取下，玻璃离子粘接预成冠
4、按压就位后，嘱患儿咬紧
4、去除多余粘接剂，观测对合咬合同时被打开
八、霍尔技术的临床细节
1、看邻颌面的紧密接触点，以及它们与分隔器的管理，如果接触点是宽而紧密的如何处理？
由于邻接关系较为紧密，在安装霍尔技术冠时，通过近远中接触放置正畸分隔器。用牙线穿过隔离器。然后将分离器拉紧，迅速而牢固地“用牙线”穿过接触点，为安装霍尔冠创造条件。
分离器放置3-5天后所产生的缝隙。
2、因龋坏邻颌面边缘嵴被破坏，而无法顺利带入Hall冠？
乳磨牙大多数龋坏为近远中龋坏，当龋病长期不被重视之后，邻近的乳磨牙会迁移到缺损的部位。这将导致放置Hall冠戴入困难，无法顺利就位。
如果不能用常规的方法安装牙冠，则有以下几个发法处理：
1、临时修复牙冠的边缘嵴，以便放置分离器，为安装牙冠腾出空间。
2、调整冠的边缘，使其符合牙冠的形状。
3、尝试不同的牙冠，或者用高速手机调整牙齿的形态。
3、如何调节冠的邻接和外形？
使用带有曲面的正畸钳子，牙冠的边缘可以调整成不同的曲面。
用钳子“反方向”轻轻捏牙冠的近远边缘，可以产生一个凹形，便于就位。
4、如何确定冠的尺寸?
选择不同大小的牙冠，直到找到一个可以覆盖全部牙尖，接近接触点，会有轻微的“弹回”的感觉。
要选择最合适尺寸最小的牙冠。
特别注意的是，第二乳磨牙的第一恒牙还没有萌出，不要安装过大的牙冠，这可能会增加以后第一恒磨牙阻生的风险。
5、HALL冠的粘接
1、试戴后，酒精消毒，吹干牙冠。（试戴或者戴入牙冠的过程都需要用棉卷或者纱布包裹牙冠，以免误吞误吸）
2、在牙冠内部涂上玻璃离子粘剂材料（至少2/3），用探针去除气泡、均匀涂布冠内部的四周。
3、把牙冠底部朝下戴入牙齿上。
4、可以用手指压紧牙冠或者用干棉卷让患者咬紧牙冠。
6、如何检查戴冠后的密封性？
1、戴冠后去除多余的粘剂材料，必须快速进行评估，以确定牙冠是否粘剂成功。
如果没有顺利戴入，则及时去除戴入的牙冠，可以使用道具（小挖匙/探针等）去除戴入的牙冠。
2、如果牙冠合适，则应该要求患者咬紧牙冠2～3分钟，或者用手指用力按住牙冠。
3、粘剂材料凝固之前，要一直保持对牙冠的压力，一旦粘剂材料没有完全固化，牙冠没有得到压力，牙冠可能会弹回一段距离，后期边缘不密封，可能后期出现粘剂材料松解，牙冠掉落。
4、使用牙线清除邻接多余的粘剂材料。
5、戴入冠后咬合较高，患儿则会在几天内适应，几周后恢复咬合。
7、如若安装落霍尔冠的牙冠出现疼痛不适，有多种治疗方案。
1、如若需要进行牙髓治疗术，可以不进行拆除牙冠，在颌面磨除开髓口的大小进行根管治疗术，后期用树脂进行修复。
2、如若患牙无法保留，则考虑拔除，但可能存在拔牙过程中牙冠掉落的风险。
8、第一恒磨牙阻生或者近中倾斜怎么办？
1、如果在第一恒磨牙萌出之前为第二乳磨牙安装牙冠，尤其是在上颌，要注意第一恒磨牙萌出时是否对牙冠边缘产生影响。这种情况较为罕见（少于1/100），即使没有安装牙冠，第一磨牙也可能产生近中倾斜的情况。
2、如果确实发生，通常可以通过在第二乳磨牙和阻生的第一恒磨牙之间放置正畸分隔器来处理。如果第二乳磨牙有明显的吸收，则拔除乳磨牙。
总结
霍尔技术对于乳牙龋坏充填的好处以及实用性。
大多数菌斑不致龋。在保护性环境中成熟的牙菌斑具有致龋潜能，但如果其环境发生改变，则可能失去至龋潜能。生物膜中的细菌会对周围环境做出反应，在不利的环境中，致龋细菌蒋无法继续繁殖。与口腔环境的有效封闭是迫使环境改变的一种方式。这导致菌斑失去其致龋潜力，只要保持密封。霍尔技术是一种实现可预测的，长期封闭初级磨牙的方法。
霍尔技术是治疗乳牙龋病的一种非常规技术，并不能解决儿童龋病的问题。龋齿是齿疾病的后果，不应与龋齿本身混淆。给孩子安装一个Hall冠，也许能很好地解决蛀牙的问题，但对解决疾病的问题毫无帮助；如果没有其他变化，孩子的其他牙齿会进一步长出蛀牙。对于低龄儿童或者不配合的患儿，为首选解决蛀牙问题。
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