前言
龈壁提升术是一种在口腔修复领域逐渐受到关注的微创技术，主要用于处理后牙大面积龋坏或牙体缺损累及龈下的情况。该技术通过使用粘接树脂将位于釉牙骨质界下或龈下的牙体缺损边缘提升至龈上，从而简化后续修复操作。本文将详细介绍龈壁提升术的操作要点、临床优势、存在的争议以及长期疗效的保障。
一、龈壁提升术概述
龈壁提升术的核心在于通过微创手段，将位于龈下的牙体缺损边缘提升至龈上，从而获得良好的湿气隔离和操作便利性。这一技术特别适用于后牙大面积龋坏累及邻面釉牙骨质界以下或龈下的情况。与传统的牙冠延长术和正畸牵引术相比，龈壁提升术具有微创、治疗时间短、后期修复便捷等优点，尤其在粘接技术发展和美观修复需求增加的背景下，成为一种重要的替代选择。
二、龈壁提升术的操作要点
01 操作步骤
龈壁提升术的操作需要精细的步骤和严格的技术要求。首先，患牙需具备可靠的颊舌侧壁以放置成型片，利用Matrix retainer固定成型片，并楔入楔子以确保紧密的邻接。接着，使用三步法的酸蚀-冲洗粘接系统进行粘接，同时完成即刻牙本质封闭。之后，使用树脂分层堆塑进行龈壁提升，直至达到所需高度。提升完成后，使用甘油凝胶覆盖树脂表面再次进行光照固化，以消除氧阻聚层。最后，清除多余的树脂，检查是否存在悬突，并逐级抛光。术后常规拍摄咬合翼片，评估树脂与牙体龈壁的边缘适合性。
02橡皮障的应用
关于龈壁提升术是否必须使用橡皮障，目前尚无定论。多数学者认为，由于唾液、血液、龈沟液等因素会降低粘接剂的润湿性和粘接效果，使用橡皮障进行严格隔离是必要的。然而，也有临床报道显示，在缺损位于龈下过深、橡皮障难以放置的情况下，未使用橡皮障进行龈壁提升术也能取得一定效果。但需要注意的是，当粘接区域位于龈下时，粘接界面主要为牙本质，其粘接力和持久性弱于釉质，因此严格隔离对于保证粘接质量至关重要。
03成型片的选择
传统成型片适用于釉牙骨质界以上的龈壁提升，但对于缺损达釉牙骨质界以下的情况，则需要使用具有更大曲度的曲面成型片，类似于“香蕉成型片”。这种成型片的高度仅需略超过需要提升的高度，约为2~3 mm，过高则不利于操作。此外，Magne等提出的成型片套成型片技术可用于局部缺损特别深的情况。
04 粘接系统和水门汀的选择
尽管自酸蚀系统操作简便，但为了获得更佳的边缘质量，推荐使用三步法的酸蚀-冲洗粘接系统。对于龈壁提升术后上部修复体粘接的水门汀选择，研究表明，传统树脂水门汀和自粘接树脂水门汀在粘接强度上无显著差异，但牙本质的粘接依旧充满挑战和不确定性。
05树脂材料的选择
目前对于使用何种树脂进行龈壁提升尚无定论。流动树脂因其较低的弹性模量和较高的流动性，可吸收应力且易于操作，但存在聚合收缩较大的问题。而高填料的复合树脂则具有更小的聚合收缩和更高的抗力性。研究表明，两种材料在获得边缘完整性上无显著差异，但在实际操作中，可根据具体情况选择合适的树脂材料。
06即刻牙本质封闭的应用
即刻牙本质封闭是指在牙体预备完成后，使用粘接剂或粘接剂和树脂材料对暴露的牙本质进行封闭。这一技术能够增加牙本质界面的粘接力，减少边缘渗漏，从而减少术后敏感。同时，在临时修复阶段保护牙本质不被细菌侵入，后期粘接修复体时无需或仅需少量麻醉。
三、临床争议
尽管龈壁提升术具有诸多优势，但在临床应用中仍存在一些争议。首先，关于是否侵犯生物学宽度及对牙周组织健康的影响，生物学宽度是牙周健康的保障，从龈沟底到牙槽嵴顶的距离约为2.73 mm。若修复体边缘侵犯了生物学宽度，可能导致牙龈炎、牙周附着丧失和骨吸收。然而，有研究表明，平整、光滑、无刺激的龈下树脂修复边缘即使侵犯了生物学宽度，只要做好足够的清洁，也不会引起牙龈炎和牙周炎。但这一结论仍需更多的临床研究支持。
其次，关于使用树脂材料进行龈壁提升的边缘质量评价，通常认为口内不连续的边缘会导致边缘着色和继发龋。有学者对龈壁提升术后制取并灌注的镀金环氧树脂模型进行热-机械负载实验，发现使用龈壁提升术后行间接修复与单纯行间接修复相比，边缘质量没有显著性区别。但龈壁提升术的边缘质量仍需进一步研究和验证。
再者，修复体边缘的位置与龈缘的关系是一个长期争论的话题。一般而言，尽可能使用龈上边缘，减少或消除修复过程和修复体边缘对牙龈组织的刺激。但有研究认为，即使是轻微的龈下边缘也可能会影响牙周组织的健康。因此，在临床操作中，应尽量避免龈下边缘对牙周组织的刺激。
此外，牙本质粘接的不确定性也是一个重要问题。龈下缺损的修复效果存在不确定性，主要因为粘接界面位于牙本质和牙骨质，其粘接效果难以预测，更多依赖于表面形貌、粘接剂类型和医生的操作技术。研究表明，龈壁提升术的主要失败模式存在于牙本质和复合树脂界面，因此，对于龈下缺损的粘接修复，牙本质的粘接效果和边缘封闭的获得和维持，存在一定的不可预期性。
最后，树脂材料的缺陷也不容忽视。无论哪一种复合树脂材料都存在老化问题，老化会降低树脂材料的力学性能，从而降低其存留率。此外，树脂材料多孔，容易引起菌斑黏附，这些问题均影响了修复效果的持久性。
四、龈壁提升术的优势
龈壁提升术作为一种微创技术，具有诸多优势。首先，它相对微创，保存了更多的牙体组织。其次，它降低了操作难度，使分离环更容易放置，外形轮廓和邻接部分更易成形。此外，龈壁提升术还可增加光固化程度和间接修复的边缘完整性，便于树脂粘接剂的去除。随着数字化技术的发展，龈壁提升术还能提升数字化印模或石膏模型的质量，缩短总治疗时间。
五、远期疗效的保障
修复完成后，牙周组织的愈合需要患者进行充分的口腔卫生维护。如果牙和修复界面的边缘不能被清洁工具日常清洁，那么也就没有一种治疗方法是相对完善的治疗方式，也不会获得可预期的治疗效果。因此，患者在术后应严格遵守口腔卫生指导，定期回访，维护牙周组织的健康。
六、结论
龈壁提升术作为一种新兴的修复技术，具有微创、操作简便、修复效果好等优点，但在临床应用中仍存在一些争议和不确定性。未来需要更多的体外实验和临床试验来验证其长期疗效和安全性。在临床实践中，应谨慎选择病例，严格控制适应证，确保患者具有良好的依从性和自我口腔卫生清洁能力，以期获得最佳的治疗效果。
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