跟骨对于人体来说的重要性是不言而喻的，跟骨骨折在下肢骨折的占比也很高。目前关于跟骨骨折的手术治疗方案的入路以及手术顺序的研究很多。但很少有文章说出最核心的部分以及手术操作过程中到底怎么做才最有效。今天我们就目前关于足踝外科相关权威的书籍关于跟骨骨折方面进行总结，同时结合自己科室的临床经验进行简单的个人见解分析，希望可以帮助大家更好的处理跟骨骨折，服务好更多的跟骨骨折的患者。
一、骨折治疗的AO原则第二版关于跟骨骨折的手术治疗核心部分归纳如下：
1.复位过程中有点需特别注意内侧载距突骨块的位置通常是稳定的，其他骨块应以此为标准进行复位。（当然载距突骨折的除外）
2.复位的顺序取决于术者的经验和喜好
每种方法都有其支持者，而处理这些困难的病例也需要一些灵活性，采用以下顺序进行复位是个较好的策略：①复位前突（即跟骰关节）②将前突复位到内侧载距突骨块③将跟骨结节骨块复位到内侧载距突骨块④复位后关节面的外侧部⑤将外侧壁回复到原位。
理想情况下，外侧钢板需要跨越跟骨结节骨块和前突骨块，同时螺钉通过钢板固定内侧载距突骨块。（这个也是复位的最佳标准了）
传统的大L切口显露。（手术切口的选择很多，这个我们后面再总结）
术前对骨折块以及骨折线的方向的了解是非常重要的，CT是很好的工具。
这个是AO原则中关于跟骨骨折的核心顺序及操作要点。
这个是一例Sanders-IV型骨折患者，从书籍中给出的影像学来看解剖复位。但没有给轴位X线片，术后CT也没有。但从D图来看是先复位的关节面，并且E图进行了关节面的探查，关节面平整。（对关节面的探查也是至关重要的，这决定了患者后期恢复和创伤性关节炎形成的概率）
二、坎贝尔骨科学关于跟骨骨折的手术治疗核心部分归纳如下：
1.首先还是对术前影像学检查的分析
跟骨骨折的主要骨折线在这个示意图上展示的很好。
还是首先介绍了大L切口，图D展示了后足内翻的纠正方法。
术后轴位片显示了后足内翻的纠正，载距突螺钉的方向和长度值得学习。但图B选择克氏针穿过距骨来进行临时固定是否恰当，这个由各位同仁自己评判。
微创切口
微创切口下关节面的复位及固定
微创切口螺钉固定，微创切口下内翻的纠正，螺钉位置很重要。
三、Rockwood创伤学中关于跟骨骨折的手术治疗核心部分归纳如下：
1.首先也是对术前影像学的分析
这个图和坎贝尔骨科学中的表达是一致的。
这个图提出了跟骨两个重要的角度，Gissane角和Bohler角（这两个角度其实也是跟骨骨折复位后的重要评价标准）
足正位X线片显示跟骰关节骨折（体现了足正位X线片的意义）
CT可以很好的显示嵌插骨块的位置（这个对复位至关重要）
这个是显示了对于舌型骨折的撬拨手法
这个是显示了对于舌型骨折的撬拨手法的骨折改变情况
这个图很好的显示了水平位矫正内翻畸形的原理和方法
还是大L切口，游离皮瓣的过程中要注意保护腓骨长短肌腱
充分显露之后可以很好的看到关节面的不平整
关节面的复位以及G角的复位
关节面的复位以及G角的复位的透视结果
关节面的复位在镜下的表现
术后影像学的表现
注意这里的手法，特别重要的复位步骤，用大拇指按住跟骨近端，食指和中指形成一个外翻的对抗力，同时结合跟骨末端的克氏针形成一个牵拉力。这是复位成功的关键所在。
四、积水潭医院创伤骨科手术技巧足踝骨折关于跟骨骨折的手术治疗核心部分归纳如下：
大L型切口，克氏针牵拉撬拨复位内翻畸形，D图的临时克氏针固定内翻畸形这个技巧很重要，最后复位关节面。F、G图显示术后透视可见解剖复位。
个人总结及意见
首先对于SandersII型及以上，合并内翻畸形的跟骨骨折，目前大L型切口是非常实用的，但如果很好的掌握了内翻复位的原理及重要技巧，切口选择将具有很大的空间。接下来我分享一下我们平时的病例：
这是一例比较复杂的跟骨，合并舌型骨折块，同时内侧嵌插严重，关节面塌陷。
术中采取打开内侧壁后结合术中骨刀撑开合并上述手法复位内翻，然后给予克氏针固定与稳定的载距突，达到矫正并稳定内翻复位。（很多人复位位置很好，但总是固定不住，最主要的原因就是没有固定骨折块于稳定的骨折块上，固定于载距突可以很好的解决这个问题）
解决内翻之后，复位关节面，同时复位G角和舌型骨折块，辅助克氏针临时固定，可以很好的固定骨折。术中可以看到解剖复位。
这一例也是采用同样的方法，复位内翻之后，克氏针临时固定，钛针固定载距突方向复位关节面。最终解剖复位。
个人认为先复位内翻畸形，再复位关节面更有利于操作，同时无论是内翻纠正还是关节面的复位，载距突都是非常重要的复位标志及固定选择。
愿大家共同进步！
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