2025年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉硬化学会（EAS）联合发布了《2025 ESC/EAS血脂异常管理指南（更新版）》[1]。这是对2019年版指南[2]的重点更新，新指南纳入了近年来多项关键临床试验证据，尤其在降脂药物治疗、风险评估、特殊人群管理等方面有显著更新。
本文分十大问题为心血管科医生梳理新指南的核心变化与临床实践建议，以期帮助临床医生快速掌握最新推荐。
一、风险评估工具的更新：SCORE2与SCORE2-OP全面取代SCORE
2019版：使用SCORE评分评估10年心血管死亡风险。
2025更新：推荐使用SCORE2（<70岁）和SCORE2-OP（≥70岁）评估10年致死与非致死性心血管事件风险。
核心参数由总胆固醇改为非HDL-C，更符合血脂管理理念。风险分类阈值调整，并强调风险是连续的，阈值具有一定任意性。
临床启示：建议在初诊或定期复查时使用SCORE2/SCORE2-OP进行评估。对于中危或处于治疗决策临界值的患者，应考虑风险修饰因素（如家族史、Lp(a)升高等）进行风险再分层。
二、 LDL-C治疗目标未变，但治疗策略更积极
目标值保持不变：极高危：<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）且较基线降低 ≥50%;高危：<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）;中危：<2.6 mmol/L（<100 mg/dL）;低危：<3.0 mmol/L（<116 mg/dL）。
新增推荐：对于他汀不耐受患者，明确推荐使用非他汀类药物[如依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂、bempedoic acid(贝派酸）]单用或联合治疗（I，A）。强调早期、强化、联合治疗，尤其是在急性冠状动脉综合征(ACS)患者中。
三、新增降脂药物推荐：Bempedoic Acid与Evinacumab
1. Bempedoic acid（贝派酸）
机制：抑制ATP-柠檬酸裂解酶（ACLY），肝脏特异性激活（贝派酸本身是一种“前药”，它只有在肝脏中才能被转化成为具有药理活性的形式），在身体其他部位如骨骼肌则不会被激活，因此无肌肉副作用。
疗效：单用降LDL-C约23%，与他汀联用降18%，与依折麦布组成复方制剂降38%。
适应症：他汀不耐受患者（I，B）；高危/极高危患者在他汀基础上联合使用（IIa，C）
注意：可能引起尿酸升高、痛风、肝酶升高，需监测。
2. Evinacumab（依维苏单抗）
用于纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH），年龄≥5岁，其他治疗无效时（IIa，B）。通过抑制血管生成素样蛋白3（ANGPTL3），降LDL-C幅度可达50%。
ANGPTL3的特性及Evinacumab的作用机制总结
因此，ANGPTL3不仅仅是一个蛋白质的名称，更是一个经过遗传学验证的、革命性的降脂治疗新靶点。 Evinacumab作为首个靶向ANGPTL3的药物，为那些对其他所有疗法效果不佳的严重高胆固醇血症患者带来了新的希望。
四、ACS患者：早期强化降脂，推荐住院期间启动联合治疗
2019版：逐步调整降脂方案，出院时启动高强度他汀。
2025更新：推荐在ACS住院期间即强化降脂治疗（I，C）。若患者入院前已接受降脂治疗，应立即强化；若未治疗，应考虑直接启动他汀+依折麦布联合治疗（IIa，B），以期更早达标。
依据：IMPROVE-IT、EVOPACS等研究显示，早期强化降脂可改善斑块性质、降低事件风险。“越低越好，越早越好”成为ACS降脂新理念。
五、脂蛋白(a)[Lp(a)]：明确为风险增强因子，推荐一生至少测一次
新增推荐：
Lp(a) > 50 mg/dL（105 nmol/L）应视为心血管风险增强因子（IIa，B）。
建议每位成人一生至少检测一次Lp(a)，尤其在早发动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、家族史、中危患者中。
绝经后女性可考虑复查。
临床启示：
目前尚无特异性Lp(a)降低药物，但可通过更积极的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)管理来应对高风险。
多项RNA靶向药物（如lepodisiran、zerlasiran）正在研发中，未来可期。
六、高甘油三酯血症：明确icosapent ethyl的获益，新增volanesorsen
更新内容：
1. 新指南推荐高纯度二十碳五烯酸（EPA）（icosapent ethyl）用于高危/极高危、TG升高（135–499 mg/dL）且已接受他汀治疗的患者（IIa，B）。
高纯度EPA是一种独特的处方药，在中国获批上市的商品名为唯思沛，它只含有EPA，几乎不含另一种常见的Omega-3脂肪酸二十二碳六烯酸（DHA）。研究发现， EPA被认为具有多种心血管保护作用，包括强效抗炎、改善内皮功能、稳定斑块、降低氧化应激等，其降TG只是众多作用之一；DHA虽然也能降TG，但可能会轻度升高LDL-C（“坏胆固醇”），并可能对某些炎症标志物产生不同影响。DHA的存在可能抵消或削弱EPA带来的潜在益处。
高纯度EPA临床使用要点总结
总而言之，高纯度EPA是一种具有强大循证医学证据支持的处方药，它通过多重机制为已接受他汀治疗但仍存在高TG和残存风险的患者提供了额外的、显著的心血管保护作用。
1. 新指南推荐Volanesorsen（沃兰奈生） 用于家族性乳糜微粒血症综合征（FCS） 患者，降低TG和胰腺炎风险（IIa，B）。
Volanesorsen药理作用与临床定位总结
结论：Volanesorsen 是精准医学的一个典范。它代表了一类全新的“基因沉默”药物，为一种毁灭性罕见病FCS提供了首个有效的靶向治疗选择。然而，其显著的安全性风险要求必须在专科医生指导下，对患者进行严格筛选和极其密切的监测。它绝非用于普通高甘油三酯血症患者的药物。
3.新指南不再推荐：非选择性Omega-3制剂（如DHA+EPA混合制剂），因为研究未显示心血管获益。
七、特殊人群更新：HIV感染者与癌症患者
1. HIV感染者：
REPRIEVE研究证实：匹伐他汀4mg/天可降低HIV感染者主要心血管事件风险35%。
推荐≥40岁HIV感染者无论基线LDL-C或风险水平，均应启动他汀治疗（I，B）。
需注意他汀与抗病毒药物间的相互作用。
2. 癌症患者：
STOP-CA研究显示：阿托伐他汀40mg/天可降低淋巴瘤患者接受蒽环类药物后心功能下降风险。
推荐高心血管毒性风险的癌症患者考虑使用他汀预防心功能不全（IIa，B）。
八、膳食补充剂：不推荐用于心血管风险降低
明确不推荐：使用未经证实安全性和降LDL-C效力的膳食补充剂（如红曲米、鱼油、植物固醇等）来降低ASCVD风险（III，B）。
依据：SPORT研究显示：各类补充剂降LDL-C效果远不如小剂量瑞舒伐他汀。OMEMI研究显示：Omega-3在心梗后老年患者中未带来获益。
九、2025 ESC/EAS血脂异常管理指南更新推荐汇总表
注：
推荐类别：I类：证据和/或普遍共识认为有益、有效。IIa类：证据/意见的权重倾向于有益/有效。IIb类：有益/有效性的证据/意见尚不明确。III类：证据和/或普遍共识认为无益/无效，甚至有害。
证据级别：A级：数据来源于多项随机临床试验或Meta分析。B级：数据来源于单项随机临床试验或大型非随机研究。C级：基于专家共识和/或小型研究、回顾性研究。
此表格浓缩了本次指南更新的精华，心血管医生可作为日常诊疗决策的快速参考。
十、总结：2025指南的核心精神
新指南本次更新延续了“风险越低，目标越低”的理念，同时在策略上更加强调：
更早干预：尤其是ACS患者；更积极联合：他汀为基础，尽早联合非他汀药物；更个体化：结合风险修饰因子（如Lp(a)、CAC评分等）；更广泛人群：覆盖HIV、癌症等特殊人群。
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声明：本文为原创内容，作者<药聊斋.常怡勇>，以上仅代表作者本人观点，仅用于学习交流，版权归原作者所有。
