上颌窦底低，会有在X线片上看到上颌磨牙牙根突入上颌窦内的情况图1。实际上这不是牙根突出在上颌窦内，而是有一层像纸一样薄的骨存在在牙根周围，但拔牙的时候可能会连这一层薄骨和牙根一起拔除，这就会造成穿孔。

在牙片上确认有无牙周膜间隙及骨白线图2。即使看上去像是根尖突出在上颌窦内，但如果可以看到这些结构的话，根尖部就有菲薄的骨，因此只要不向根尖方向施加过大的压力，轻柔拔牙的话，并不一定会穿孔。

图1  向上颌窦内突出的牙根。拔牙的话，穿孔的可能性较高

图2  可以看到26的腭侧根从上颌实底向窦内突出。这种牙在变成残根后，在拔牙时要注意避免穿孔

根据口腔解剖学，容易穿孔的顺序依次是第一磨牙的腭侧根、第二磨牙的腭侧根、第二前磨牙(表1)。

表1 上颌磨牙的牙根尖与上颌实底的距离，及窦内牙根露出频率

穿孔能否自然闭合，还是需要进行手术关闭，要根据穿孔直径大小、牙龈厚度，以及是否存在上颌窦炎等来进行判断。

如何确认穿孔？让患者闭口鼓气，有意识让空气不要从鼻腔内漏出，通过观察脸颊是否能鼓起来，来判断穿孔的有无。如果有穿孔，空气会自然从鼻腔漏出，脸颊就鼓不起来。

另外，含漱或喝水时有水漏到鼻腔的话也能判断出存在穿孔。即使目测看上去没有穿孔，通过测试空气是否漏出，有时也可以检查出小的穿孔。但即使有穿孔，在上颌窦膜肥厚的情况下，或上颌窦开口封闭的情况下，空气也不会从鼻腔漏出，因此要在CBCT上对上颌窦膜的情况做出评估。

根据穿孔直径的大小和上颌窦炎的有无采取不同的应对措施。穿孔后，在确认穿孔闭合之前提醒患者不要用力擤鼻涕，不要吸烟，不要用吸管，注意不要对上颌窦底部施加过大压力。另外，有可能发生口腔上颌窦瘘和上颌窦炎等后续病症，需要注意观察。

只是穿孔没有上颌窦炎的话（图3），单颗牙根(不是单颗牙)大小的直径(5 mm左右)的话，2~3周就会自然闭合。图4病例展示的情况，为了容易自然闭合，可以在拔牙窝内填入胶原塞，为防止其脱落，可以将牙龈缝合。也有观点建议填入Spongel，但Spongel对创伤愈合及肉芽组织形成并没有作用，因此并不建议使用。

为防止拔牙窝内血块脱落，提醒患者不要过度含漱或用力擤鼻涕。为避免对拔牙窝的刺激，可以制作戴用保护板。

图3  26仅近中颊侧根的穿孔。牙根掉入上颌窦内，没有上颌窦炎的话，可能会自然封闭

图4  a为拔牙前的牙片；b为腭侧根穿孔；c为填入胶原塞(缝合前)；d为制作保护板

在穿孔直径大的情况下(有牙冠大小)，无法获得自然闭合（图5），所以要马上转诊到专科医生处做修补手术。

图5  16牙冠大小的穿孔。可以看到窦内有掉入的牙齿。由于穿孔直径很大，取出掉入的牙根后，必须做修补手术

观察数周后穿孔也不闭合的时候，基本有两个原因：① 穿孔直径太大；②上颌窦有炎症。直径过大时，要进行口腔上颌窦接修补术（图6）。怀疑有上颌窦炎时，拍CBCT观察上颌窦膜的情况，有上颌窦炎的情况一边给予抗生素和消炎药，一边用生理盐水冲洗窦内。

图6  a为口腔上颌窦瘘口；b为用保护板隔断对窦内的刺激