本文为中华医学会心血管病学分会及中国生物医学工程学会心律分会中华心血管病杂志 2023 年6 月第 51 卷第 6 期的文章《心房颤动诊断和治疗中国指南》摘录。

房颤合并冠心病：约20%~30%的房颤患者合并冠心病，包括急性冠脉综合征（acute coronary  syndromes，ACS）和 慢 性 冠 脉 综 合 征（chronic  coronary syndromes，CCS）。联合应用OAC与抗血小板药物，特别是三联抗栓治疗（OAC联合阿司匹 林及P2Y12 受体抑制剂）会显著增加出血风险，因此，对于房颤合并冠心病患者，需仔细评估血栓栓塞及出血风险，选择合理的抗栓策略。对于OAC（口服抗凝药）的选择，首选NOAC（非维生素K拮抗剂口服抗凝药），与抗血小板药物联用时应考虑使用较低剂量NOAC（如利伐沙班15 mg每日1次或达比加群110mg每日2次），以降低出血风险。在需要联合抗血小板与抗凝治疗时，尽可能缩短包括OAC联合双联抗血小板（double  antiplatelet therapy，DAPT）的三联抗栓治疗时程，OAC联合单一抗血小板药物优选P2Y12受体抑制剂，尽量避免使用强效P2Y12受体抑制剂（如首选氯吡格雷）。如需使用维生素K拮抗剂（vitamin  K antagonist，VKA）抗凝联合抗血小板药物治疗，应调整VKA剂量，维持目标INR 2.0~2.5及TTR>  70%。

血栓和出血风险是影响抗栓策略的关键。目前各指南及共识并无统一且经前瞻性研究证实的风险评估方案。当出血及缺血风险同时存在时，可结合以下血栓及出血危险因素决定抗栓策略。血栓风险应根据血栓危险因素及发生支架内血栓产生严重后果（如左主干及其分叉病变、左主干等同病变等、最后通畅血管支架术）的可能性进行评价，血栓危险因素包括：①需要治疗的糖尿病；②既往ACS或多次心肌梗死；③多支病变；④合并外周动脉疾病；⑤早发（发病年龄<45岁）或进展性冠心病（2年内发生新病变）；⑥慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）［肾小球滤过率（estimated glomerular filtration  rate，eGFR）<60 ml·min-1·1.73 m-2］；⑦非低危ACS；⑧多支血管支架置入；⑨复杂病变血运重建（左主干支架、分叉病变支架、慢性完全闭塞病变PCI、最后通畅血管支架术）；⑩既往充分血小板治疗仍发生支架内血栓；手术相关因素（支架扩张不充分、残余病变、支架长度>60mm等）。出血风险评估：根据HAS‑BLED评分及ARC‑HBR标准动态评价。

（1）ACS：对于合并ACS和（或）行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）且需抗凝的房颤患者，WOEST研究证明与三联抗栓相比，华法林和P2Y12抑制剂双联抗栓可明 显降低出血风险，且缺血事件不增加。PIONEER AF‑PCI研究、REDUAL‑PCI 研究、AUGUSTUS研究和ENTRUST‑AF‑PCI研究在合并 ACS和（或）行PCI人群中分别对比了利伐沙班、达比加群、阿哌沙班和艾多沙班四种NOAC联合P2Y12受体抑制剂与华法林联合DAPT治疗方案的 出血风险。结果显示，与三联抗栓治疗相比，NOAC联合单一抗血小板治疗（主要为氯吡格雷）的临床相关出血或大出血及颅内出血风险减少 17%~47%，心血管死亡、卒中及全因死亡无显著差异，但心脏缺血事件（主要为支架内血栓相关）风险更高。在PIONEER AF‑PCI研究、 REDUAL‑PCI研究 、AUGUSTUS 研究和ENTRUST‑AF‑PCI研究中，接受NOAC联合P2Y12受体抑制剂的患者在PCI围术期（PCI至随机分组的中位时间为1~6 d）均接受了包括阿司匹林在内的三联抗栓治疗。而AUGUSTUS研究事后分析显示，接受PCI患者应用阿司匹林超过30d出血风险增加，而心血管死亡、支架内血栓、心肌梗死或卒中事件无显著减少。

对于ACS行PCI的患者，如出血风险高于血栓风险，建议尽早（≤1周）停用阿司匹林，应使用包含OAC与P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗至12个月；如血栓风险高于出血风险，应考虑三联疗法应用至PCI术后1个月，并继续使用包含OAC与P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗至 12个月。

对于ACS未接受PCI的患者，建议使用OAC联合P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗至6个月，之后长期单独应用OAC。

（2）CCS：对于CCS接受PCI治疗的患者，如血栓风险高于出血风险，应考虑OAC联合P2Y12受体抑制剂的双联治疗维持6~12个月；如血栓风险低于出血风险，应考虑双联治疗6个月之后改为单独OAC治疗。

对于未行PCI的房颤合并CCS患者，AFIRE研究显示单独应用利伐沙班治疗的有效性终点（卒中、体循环栓塞、心肌梗死、需要血运重建的不稳定 心绞痛或全因死亡的复合终点）不劣于利伐沙班联合单抗血小板治疗，但大出血发生率明显降低。因此，建议未接受PCI治疗的房颤合并CCS患者单独应用OAC。房颤合并冠心病的抗栓治疗策略总结于图1，相关推荐见表16。