60%-80%的心血管事件发生在“坏胆固醇”达标后！新共识教你破局“残余风险”。
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国城乡居民的“头号杀手”，而血脂异常是幕后最主要的推手。多年来，我们一直将低密度脂蛋白胆固醇（“坏胆固醇”，LDL-C） 视为降脂治疗的核心靶点。然而，一个让临床医生倍感困惑的现象是：即便患者的LDL-C已降至指南推荐的目标值，仍有高达60%~80%的心血管事件发生。
这清晰地提示我们，是时候超越“唯LDL-C论”，用一种更全局的视角来审视血脂管理了。
2025年9月30日，《全面管理血脂相关心血管风险专家共识（2025）》（以下简称《共识》）在《中华心血管病杂志（网络版）》正式发布。这份共识首次系统性地整合了除LDL-C之外的多种关键血脂参数，旗帜鲜明地提出了 “全面管理血脂相关心血管风险” 的新范式。
本文为您深度拆解这份重磅共识，提炼八大临床要点、五大关键更新与一套落地路径，助您在临床实践中精准把握血脂管理新方向。
一、共识背景：
为何要从“单一”走向“全面”？
既往的血脂管理指南与共识，或因篇幅所限，或聚焦于单一参数，未能对血脂相关的心血管残余风险给予系统性的指导。
随着证据的积累，我们认识到：
LDL-C仅是“冰山一角”：水下的部分，如富含甘油三酯脂蛋白及其残粒、脂蛋白(a)等，同样构成巨大的风险。
风险是“动态”且“累积”的：不能只关注单次化验单的数值，更需关注胆固醇的“终生累积暴露量”与治疗过程中的“水平波动性”。
本《共识》的出台，正是为了弥补这一空白，为临床医生提供一份基于最新证据的、可执行的全面管理“路线图”。
二、八大核心要点：
构建全面管理的新框架
要点一：LDL-C——地位未变，但语境已新
《共识》明确：LDL-C仍是ASCVD防治的首要干预靶标。 治疗需依据《中国血脂管理指南（2023）》进行危险分层并设定目标值（表1）：
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风险等级 |
LDL-C目标值 |
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低危 |
< 3.4 mmol/L |
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中、高危 |
< 2.6 mmol/L |
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极高危 |
< 1.8 mmol/L 且 较基线降幅 > 50% |
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超高危 |
< 1.4 mmol/L 且 较基线降幅 > 50% |
临床精要：对于2年内反复发生ASCVD事件或近期急性冠脉综合征伴高复发风险的患者，可考虑将LDL-C进一步压降至< 1.0 mmol/L，以最大程度消除残余风险。
要点二：正视“残余风险”——LDL-C达标后的主战场
当LDL-C看似被“控制”后，以下因素仍在悄然推高心血管事件风险：
残余LDL-C风险：指LDL-C达标后残余的事件风险。
小而密LDL：此亚型颗粒更易被氧化、穿透血管内皮，致动脉粥样硬化能力更强。
氧化型LDL：是直接损伤血管、驱动斑块进展的“始动环节”。
LDL-C累积暴露量：可粗略理解为 LDL-C水平 × 暴露时间，它决定了动脉的“总胆固醇负荷”。
LDL-C变异性：访视间LDL-C水平波动越大，心血管事件风险越高，是独立的危险因素。
要点三：甘油三酯与残余胆固醇——从“幕后”走向“台前”
甘油三酯（TG）水平升高，是富含甘油三酯脂蛋白及其残粒胆固醇增多的标志，后者同样具有明确的致动脉粥样硬化作用。
《共识》提醒：
TG水平个体内变异大，解读结果需考虑饮食、检测时间等因素。
非空腹TG > 4.5 mmol/L时，务必复查空腹血脂以准确评估。
目前证据表明，降低TG本身能否减少主要不良心血管事件尚不明确，因此TG更多是管理目标，而非独立的治疗靶点。
要点四：非高密度脂蛋白胆固醇——更优的“风险集大成者”
非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C） 的计算很简单：非HDL-C = 总胆固醇 - 高密度脂蛋白胆固醇。
它的巨大优势在于：
覆盖全面：包含了所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇（包括LDL、VLDL、IDL等）。
稳定可靠：不受高TG水平影响，也无需空腹检测。
预测精准：在糖尿病、代谢综合征等TG常升高的人群中，其预测价值优于LDL-C。
《共识》建议：非HDL-C的目标值为 “对应LDL-C目标值 + 0.8 mmol/L”。
要点五：载脂蛋白B——精准计量“坏颗粒”总数
载脂蛋白B（ApoB） 是每一个致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒（包括LDL、VLDL、Lp(a)）上都含有的单一蛋白。因此，ApoB水平直接反映了血液中“坏颗粒”的总数。
在肥胖、糖尿病、高TG血症等情况下，患者可能LDL-C不高但ApoB明显升高，提示小而密LDL等颗粒增多，此时ApoB能更准确地揭示真实风险。
《共识》推荐ApoB目标值：
超高危：< 60 mg/dl
极高危：< 70 mg/dl
高危：< 90 mg/dl
要点六：脂蛋白(a)——与生俱来的风险“烙印”
脂蛋白(a)（Lp(a)） 水平主要由基因决定，饮食和运动难以改变，是遗传性心血管风险的重要标志物。
《共识》核心建议：
每位成年人一生应至少检测一次Lp(a)。
> 30 mg/dl（或> 100 nmol/L） 即视为风险增高。
现有他汀、依折麦布等药物对Lp(a)无降低作用甚至可能轻度升高，但PCSK9抑制剂可使其降低约20%-40%。
目前不推荐以降Lp(a)为首要目标启动治疗，管理重心仍是控制合并的其他危险因素。
要点七：高密度脂蛋白胆固醇——从“量”到“质”的认知飞跃
关于高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C， “好胆固醇”） 的认知正在深化。《共识》指出：
HDL-C水平与心血管风险呈U型曲线关系，过高或过低都可能增加风险。
相比于HDL-C的“数量”，其功能（尤其是胆固醇流出能力） 是更能预测风险的因素。
因此，HDL-C不再被推荐为干预靶点，当前尚无升高HDL-C的药物被证实能带来心血管获益。
要点八：管理策略——时间与稳定性的双重奏
《共识》极力倡导血脂管理的三个核心原则：长期、稳定、持久。
尽早启动：降低胆固醇累积暴露量，获益越大。
提高依从：确保长期规律服药，避免LDL-C水平大幅波动，本身就是一种治疗。
长期达标：追求的是数年甚至数十年如一日的稳定控制，而非一时的突击强化。
三、五大关键更新：
指引临床实践的新方向
四、临床落地
“三步走”实战路径
第一步：精准筛查（看全）
基础套餐：所有患者必查LDL-C、非HDL-C、TG、HDL-C。
加码项目：高危/已患ASCVD者，加测ApoB；强烈建议所有成人一生测一次Lp(a)。
第二步：综合评估（看透）
定目标：根据危险分层确定LDL-C目标。
看人群：遇糖尿病、高TG、肥胖等，重点审视非HDL-C与ApoB是否达标。
评管理：回顾患者历史血脂记录，评估长期达标情况与LDL-C变异性。
第三步：动态干预（做对）
基石：严格生活方式干预。
起始：中等强度他汀作为首选初始治疗。
升级：4-6周不达标，及时联合胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）。
强化：若仍不达标，果断联合PCSK9抑制剂。对部分超高危患者，可考虑起始即联合他汀与PCSK9抑制剂。
随访：关注长期依从性，确保血脂稳定持久达标。
五、结语：
开启全面管理的新纪元
《全面管理血脂相关心血管风险专家共识（2025）》的发布，标志着我国血脂管理进入了一个全新的时代——从对单一靶点的“执着”，迈向对多重风险的“统筹”；从追求短期指标的“速降”，转向追求长期稳定的“长治”。
作为临床医生，我们手握的武器不再只有他汀。我们的视野，应超越LDL-C这一座孤峰，看清其身后延绵的“残余风险”山脉。唯有通过全面评估、综合干预和持久管理，方能真正为患者筑起一道坚实的心血管防线，最终实现心血管事件下降的终极目标。
参考文献全面管理血脂相关心血管风险专家共识（2025）制订专家组. 全面管理血脂相关心血管风险专家共识（2025）[J/OL]. 中华心血管病杂志（网络版），2025，8. http://www.cvjc.org.cn.
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