本文由中南大学湘雅二医院心血管内科主任刘启明教授分享高危患者房颤风险评估与筛查的临床策略，以《2024 ESC心房颤动管理指南》及多项循证证据为基础，系统梳理了高血压、心衰、糖尿病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等高危个体的临床筛查与管理策略，为基层医生提供了可复制的评估-筛查-管理全流程方案。
与《2020 ESC/EACTS：心房颤动诊断和管理指南》中提出的“ABC管理路径”相比，“AF-CARE”强调了房颤管理的整体性和以患者为中心的管理模式，最终目标是确保每位患者得到个体化管理。
注：《2024 ESC心房颤动管理指南》强调了高血压、心力衰竭、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停以及运动能力和酒精摄入共七个因素对房颤的影响
刘启明教授指出，依据AF-CARE路径，对筛查出的高危房颤患者进行全面评估，并实施以患者为中心的长期动态管理至关重要。
表1 高危房颤患者的动态管理目标
房颤的筛查策略包括机会性筛查（指全科医师对因不同原因在社区就诊的患者通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查）和系统性筛查（指对高危人群通过定期或连续心电监测进行系统详细的房颤筛查）。
《2024 ESC心房颤动管理指南》建议对以下高危人群进行筛查：
高龄、心衰、肥胖、高血压、糖尿病
阻塞性睡眠呼吸暂停
结构性心脏病/接受过心脏手术
隐源性卒中/短暂性脑缺血发作
遗传性心律失常患者
特殊职业人群（职业运动员）
表2 《2024 ESC心房颤动管理指南》对高危人群的管理建议
目前的筛查工具包括心电图、动态心电图、可植入电子设备、心脏电生理检查等。目前全球有超过10万个移动健康应用和超过400种可穿戴设备可用于房颤筛查或其他健康目的。
1.房颤合并冠心病抗凝治疗
对于符合新型口服抗凝药（NOACs）条件的房颤患者，建议优先使用NOACs，而不是华法林联合抗血小板治疗。
房颤合并无症状性颈动脉狭窄/慢性冠脉综合征患者接受非复杂经皮冠状动脉介入治疗，如果支架血栓形成的风险很低或出血风险高于支架血栓形成的风险，无论使用何种支架，建议早期（≤1周）停止阿司匹林，延续口服抗凝药物和P2Y12抑制剂（优选氯吡格雷）双联疗法12/6个月。
2.房颤合并慢性肾脏病抗凝治疗
研究显示，NOACs较华法林显著降低房颤合并慢性肾脏病（CKD）患者卒中及栓塞风险。在肾功能不全患者，NOACs半衰期均有增加，其中以达比加群增加最显著。[1]
图源：参考文献[1]
3.房颤综合管理——节律治疗
EAST-AFNET 4研究显示，早期节律控制显著降低房颤患者主要心血管不良事件风险。[2]节律治疗优先选择胺碘酮、决奈达隆。
图源：参考文献[2]
慢性肾脏病患者常用抗心律失常药物（AADs）的主要药代动力学（PK）特征与合理处方建议如下：
注：Crcl：肌酐清除率
刘启明
中南大学湘雅医学心血管病临床学系首任主任
中南大学湘雅二医院心血管内科主任
医学博士，一级主任医师，二级教授，博士生导师
中华医学会心电生理和起搏分会常务委员
中华医学会心血管病学分会委员
中国医师协会整合医学分会委员
中国医促会心律与心电分会副主任委员等
参考文献
[1] Providência R, Marijon E, Boveda S, et al. Meta-analysis of the influence of chronic kidney disease on the risk of thromboembolism among patients with nonvalvular atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2014;114(4):646-653.
[2] Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020;383(14):1305-1316.
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