近些年人工髋关节置换术得到了飞速的发展，主要目的是改善功能和活动，减轻疼痛。其最常见的手术适应症包括股骨头缺血坏死、终末期髋关节疾病、发育性或创伤后关节畸形。
人工髋关节置换术一般包括全髋关节置换术及半髋关节置换术。本文将以外侧入路为例介绍全髋关节置换术基本手术技巧及相关注意事项。
一、关于全髋关节置换术
全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成。过去二者均用金属，实践症明并发症多，现已不用。目前国内外均用超高分子聚乙烯制成的髋臼，低强度模量金属制成的人工股骨头。人工全髋关节的类型和设计较多，主要是股骨头的直径和与骨固定的髋臼面的设计。较厚的髋臼，直径相对小的人工股骨头组成的全髋，头臼磨擦力小，人工臼稳定，局部反应小。
全髋关节置换术的并发症除有人工股骨头置换的并发症外，尚有人工髋臼的松动，脱位及负重区的超高分子聚乙烯面磨损后引发的局部反应。
二、全髋关节置换术操作步骤
1. 体位
以选择不同切口而定。用后外侧切口时，病人侧卧，患侧在上。外侧或前外侧切口，患者平卧，患侧臀部垫高。
图：平卧位（患侧髋部抬高）
2、 切口与显露
切口选择应依据髋关节畸形、软组织挛缩情况、术者的经验和习惯而定。选择原则应能便于软组织松解、关节充分显露和假体置入。临床多用后外
侧、前外侧切口和显露途径（见髋关节显露途径）。本文以前外侧切口为例叙述。
图： 外侧切口
图： 分离组织
图： 分离结扎旋股外侧动脉升支
3. 切除关节囊，脱位髋关节
显露髋关节囊后，分离关节囊外的粘连，充分显露其前方，上方及下方，上至髋臼周边，下至大转子基底，切除关节囊及滑膜。
图：暴露股骨头
将髋关节外旋、内收，使股骨头脱位，切除髋后方残留的关节囊和滑膜。
使用骨钩（或Hohmann拉钩）有利于减少股骨干扭转应力，防止股骨骨折和膝关节损伤。
将患肢进一步内旋至胫骨垂直于手术台面，以试模确定股骨颈截骨平面，用电刀或骨刀标记截骨线。
截骨线一般应位于转子间线的近侧，截骨面内侧一般在小转子上缘以上0.5～1.0cm，而股骨颈的外侧部分不应有任何残留。
图： 股骨头脱位及股骨颈截骨。
（1）骨钩牵引下使股骨头脱位；
（2）股骨颈的截骨线；
大转子的内面亦应截除一层，否则将妨碍髓腔钻与锉插入髓腔，或导致股骨外侧皮质穿破。
如髋关节强直，应先凿断股骨颈，然后用髋臼凿取出股骨头。脱位后应结合术前畸形仔细检查软组织挛缩情况，并于松解，直至髋的各方向活动无阻碍为止。
4.切除股骨头，修整股骨颈，扩大髓腔，暴露髋臼
股骨颈截骨后，去除股骨头与颈，需要时进一步切除髋关节前方关节囊。
用一钝头Hohmann拉钩从残留股骨颈下方插入，拉钩顶端越过髋臼前缘进入骨盆，将拉钩柄撬向前方，股骨近端即被推向前方而显露髋臼前缘。
拉钩应紧贴髋臼缘骨皮质，以免损伤股神经、血管。
在髋臼横韧带深面放置一Hohmann拉钩，暴露髋臼下缘。
用干纱布塞紧髓腔止血，暂勿置入假体，以免影响髋臼的处理。
用另一Hohmann拉钩牵开髋臼后方软组织，适度旋转股骨以获得髋臼最佳暴露。
5. 清理髋臼
在髋关节周围软组织中有坐骨神经，股动、静脉和股神经，为避免损伤，应用带尖或带齿拉勾，尖齿勾在髋臼缘外的骨上后，向外倾斜即可拉开周围软组织，这样可避免滑脱，并可满意显露髋臼。
切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面。如果骨质很硬，可用圆凿切除一层软骨下骨；如髋臼缘有过多骨赘，应予适当切除；如头臼融合，应先用平凿在头臼间刻痕，再用髋臼凿将头部凿除，形成一个假臼。
用与髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼，直至能完全容纳髋臼后，再适当扩大，因人工髋臼缘最多不能超出原臼缘0.5cm，还必须留出充填骨水泥的空间。
用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，闪倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。同时注意髋臼外缘顶部的骨质不能去除太多，以保持术后人工髋臼的稳定；又臼的内壁较薄，锉时注意不要穿透，对骨质疏松病人尤需注意。然后在髂、耻、坐骨上各刮一0.8cm直径、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以强化骨水泥的粘固强度。
最后用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、彻底止血，必要时可用电凝、双氧水或止血纤维止血，然后保持干纱布压迫直至应用骨水泥充填。
6.安放髋臼
术者换手套，待助手混合骨水泥到不粘手套时，将骨水泥均匀充填到干燥的髋臼内，3个强化孔也必须注意充满。
然后把髋臼压放在髋臼床的粘固剂上，一般多将臼帽先下斜贴紧臼的后下缘，然后迅速用髋臼调位加压器向前上方挤压使之与臼床紧密均匀贴附，并利用调位器的二臂，根据体位调正和保持人工髋臼于外倾45°和前倾10°～20°位；同时，将髋臼周围溢出的粘固剂刮除，但不能损坏骨与臼帽间的骨水泥。维持加压直至粘固剂固化后，才可去掉调位加压器。
（3）防脱位内衬的高边位于外侧或外后侧。
如在骨水泥开始硬化后，移动臼帽的位置，势必将骨水泥从骨或臼帽上拉开而松脱，必须避免。如果发现臼帽安放位置不当，则应果断地在骨水泥尚未完全固化前取出帽与骨水泥，重新安放。冲洗干净后，再重复上述步骤，用加压器挤压人工髋臼。
如有血色液体自骨水泥与骨或臼帽间溢出，说明固定不会好，也应取出重新安放。如果固定牢靠，即可检查并清除骨赘、多余骨水泥及散在软组织中的骨片等。
7. 股骨头置换
在近端股骨下面放置一骨撬，将其撬起，牵开臀中小肌，用矩形开口器切除近端松质骨，矩形骨刀放置时应偏向大转子侧，即需凿除部分大转子内壁，使假体入口与髓腔保持同一轴线。
直柄假体需在大转子内侧多切除一些骨质，以利于假体的中位植入.
图： 大转子内侧骨质的去除可保证髓腔钻及假体沿股骨长轴正确插入
非骨水泥型股骨假体有直柄与解剖柄等不同种类，前者用直的髓腔钻扩大髓腔，后者用软钻以适应股骨干的生理弧度。
用柱形髓腔钻进行髓腔扩大，必须按从小到大逐级进行到接近术前模板测量结果。
使用软锉扩大髓腔，应使扩出的髓腔较假体大0.5～2mm，以保证轻度弯曲的解剖柄能顺利植入髓腔。
再用锥形髓腔锉扩大修整近端髓腔，从小号到大号逐级替换，髓腔锉击入时应遵循“锉进再击，锉停停击”的原则，不可使用暴力。
锉的方向应使拟安装的假体颈与股骨后髁切面一致或前倾15°～20°，避免颈后倾或柄内翻。
图： 试模的安放和调整。
（1）插入试模；
（2）试模上端与截骨平面平齐；
（3）若不平齐，可将其磨平；
（4）安装股骨头，调节颈长；
轻度屈髋，牵引下复位，牵引时应保持膝关节于屈曲位以减少坐骨神经张力。检查关节稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。
屈曲内旋脱出关节，取出髓腔锉，修整股骨颈截骨面，植入股骨假体及股骨头。
检查假体稳定性，反复冲洗伤口，牵引内旋复位，再次检查关节稳定性及活动度，在关节深处及皮下放置负压引流管，逐层缝合短外旋肌、深筋膜、皮下组织及皮肤。
8. 缝合
用1∶1000新洁尔灭液冲洗、浸泡5分钟后，用生理盐水冲洗伤口。彻底止血，关节附近放入负压吸引管，经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外，然后分层缝合伤口，加压包扎。
三、术中注意事项
1.股骨头安放注意事项 同股骨头置换术。
2.髋臼的清理与整修成合格的、够深够大、方向准确的人工臼帽床，对臼帽安放后的稳定性极为重要。软骨面必须全部切除，露出软骨下骨质。但又不能将臼修得过深过大，更不能将髋臼外上缘切除太多，以致臼帽固定不牢，易发生松动。也不能将臼底穿透。如有穿透应加补金属网及骨片，以防骨水泥进入盆腔。
3.骨水泥应在聚合得恰当时候粘固臼帽，最佳阶段是骨水泥表面稍发皱而不粘手套时，其中心仍未干，可以充分压入松质骨间隙中，起到牢靠的固定作用，轻轻鎚击臼帽有利于达到目的。但臼床必须干燥、无血、无软组织而又洁净。臼帽必须维持均匀适当压力，固定于正确方位，直至骨水泥固化为止；但又不能压之过重使臼底无骨水泥连续；臼床如有突起，也会影响骨水泥的充分填充。
四、术后处理
1.术后搬动要小心，保持外展、内旋、伸直位。患肢外展中立位牵引1～2周，防止内收、外旋以免脱位。以后改用矫正鞋于同样体位2～3周。
2.术后应用二联或三联足量抗生素，肌肉及静脉联合用至体温平稳，再肌肉注射一周左右。
3.有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染，又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。引流管留置不应超过72小时，24小时引流量少于20ml后才可拔管。
4.下地前常规拍X线片，检查人骨头在髋臼内的位置，也便于术后随诊比较。
5.术后应即活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。2～3日后可起坐，逐渐增大主动和被动范围；术后10日拆线；术后3～4周可持拐下地。半年内应在持拐保护下行走，锻炼过程可辅以理疗。弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。
图： 全髋关节置换术后康复
疼痛、局部炎症等出现应及时随诊治疗。用生物学固定的病人，在术后6周内宜在床上锻炼，以便骨组织长入表面微孔。然后再持拐由不负重而逐渐加大负重行走。总之，节制负重要时刻注意。
6.严格定期随诊每2～3个月1次，以便指导锻炼。定期摄X线片检查，以便早期发现并发症，如有疼痛、炎症，应查找原因，及时处理。X线片检查应注意观察有无骨与骨水泥、与柄间透亮带，柄折断，骨水泥折断，柄端与髓腔内侧的关系，假体下沉，股骨距吸收，股骨上端内侧骨水泥裂开，骨质吸收等。
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