Pilon骨折通常由高能量轴向暴力损伤所致，踝关节周围软组织菲薄，故高能量的Pilon损伤常合并严重的周围软组织损伤。我们既往推送了Pilon骨折的治疗方案，具体可参阅：
在既往的临床实践中，一期外固定架固定，待软组织情况改善后的二期确切内固定治疗，被证实是合并软组织损伤的Pilon骨折的有效方法。
Pilon骨折的手术治疗目的，是恢复胫骨远端关节面的平整，恢复下肢力线以及胫距关节面的良好匹配，在术前CT扫描的准确评估下，采用合适的手术入路治疗。
本期分享国外学者关于Pilon骨折的手术入路，供骨科医生参考（参考文献见文末）。
入路1：微创内侧入路
患者仰卧位，通常可通过手法牵引复位骨折，随后直接固定胫骨。若腓骨骨折粉碎程度较轻，可考虑先对腓骨进行切开复位内固定，以帮助胫骨复位并稳定，再行MIPO 术。腓骨固定时，在骨折部位做切口，采用1/3管状接骨板固定。胫骨固定时，在内踝尖端作一自前上方至后下方的30mm斜切口（图A）：
该斜切口可向干骺端前方和关节面延长，以便直接复位该平面内的任何简单关节内劈裂骨折。随后可从内向外植入拉力螺钉，在接骨板沿胫骨向上滑动前实现关节面的加压。若劈裂骨折位于其他平面，可在骨折正上方另做一有限切口。仔细分离皮下组织后，可见一层薄的纤维组织，钢板应插入该层下方、骨膜上方，并向近端滑动。将钻头导向器连接至接骨板的最远端孔，作为接骨板插入的手柄。将接骨板置入剪刀分离出的间隙内，沿骨膜上方近端滑动（图B）。通过触诊确定接骨板沿胫骨皮下缘的位置，需避免接骨板向后滑动倾向。第一步需准确定位接骨板远端，其应延伸至内踝中点左右，但不宜达到内踝尖端。借助C臂机确认位置无误后，通过已安装的钻头导向器植入临时克氏针，将接骨板固定于远端干骺端。下一步评估接骨板近端的矢状位位置，可通过在接骨板近端易触及或C臂机可见的部位做一小切口轻松完成。此时需确认骨折已复位，尤其是长度和旋转对位良好，然后用另一枚临时克氏针固定接骨板近端。接骨板两端均固定于骨面后，需控制骨折端可能出现的屈伸畸形：若存在伸直畸形，可在骨折近端小腿下方垫一卷纱布；若存在屈曲畸形，则在骨折远端后方垫一卷纱布。
随后需通过C臂机评估冠状面对位：若对位满意，当接骨板未完全贴附骨面时，使用非锁定螺钉需格外谨慎，否则标准螺钉可能将骨拉向接骨板，导致内翻或外翻畸形；若存在轻度冠状面畸形，应先植入一枚标准非锁定螺钉作为 “复位螺钉”，通过间接复位纠正对位（图C）。之后在骨折近端和远端交替植入锁定螺钉，骨折水平的接骨板孔全程空置（图D）。若使用了复位螺钉，此时应将其取出，避免螺钉过于靠近骨折端，以支持相对性稳定的理念。若通过微创方式无法实现复位，可延长斜切口的近端部分，进行有限切开复位，最后按标准方式关闭伤口（图E）。
入路2：前内侧入路
前内侧入路由目前主流的手术入路，主要适用于胫骨远端内侧柱骨折，可显露内踝以及胫距关节前内侧和中1/3区域，也可处理缘前骨折。该入路难以显露外侧柱，需施加过度牵引，因此对于需充分显露和复位Chaput骨折块并进行外侧接骨板固定的骨折并非首选。此类骨折可能需要通过两个切口显露关节面两侧，而AO前内侧入路可提供内侧显露。患者取仰卧位于透视手术台上，切口始于内踝尖端远端15mm处，向前内侧平缓弯曲，穿过胫距关节中 1/3 区域，沿胫骨皮下缘向近端延伸（图A）。在皮下组织中可见隐神经分支和大隐静脉，应尽可能予以保留。将形成的筋膜皮瓣整体游离，显露伸肌支持带，在胫骨前肌腱内侧垂直切开支持带，注意避免切开该肌腱的腱鞘（图B）。
向前方切开踝关节，识别骨折块并按标准方式复位：对于简单劈裂骨折，采用垂直于骨折线的加压拉力螺钉固定，并应用中和接骨板，通常为小型抗滑接骨板，置于前方以防止关节骨折块向近端滑移；对于关节面压缩骨折，需将软骨下骨和关节骨折块撬拨复位，解剖对位后用克氏针临时固定，采用取自胫骨近端或髂骨嵴的自体骨移植支撑复位后的关节面。术中必须通过C臂机确认关节面解剖复位，尽可能使用独立拉力螺钉坚强固定关节骨折块，然后在外侧柱应用带锁定螺钉的解剖型内侧干骺端接骨板。图C所示为内侧柱的双接骨板固定（小型前方抗滑接骨板和解剖型内侧干骺端接骨板）。
入路3：前外侧入路
前外侧入路适用于涉及外侧柱的Pilon骨折，包括B型前侧和前外侧骨折、C型外侧关节损伤骨折以及需外侧支撑接骨板固定的外翻畸形骨折。该入路可显露胫距关节前外侧和中1/3区域，但无法显露内侧柱，因此不适用于内侧粉碎性骨折、关节内侧角压缩塌陷骨折或需内侧支撑的内翻畸形骨折。此类情况可能需要通过两个切口或下文所述的延伸入路显露关节面两侧。若外侧柱骨折合并腓骨骨折，可通过单一切口对两处骨折进行切开复位内固定；也有学者建议采用两个独立切口，即后外侧切口处理腓骨、前外侧切口处理Pilon骨折，若采用该方式，需注意保护两个切口之间的皮肤桥，因此我们更倾向于采用单一前外侧入路处理两处骨折。
患者取仰卧位，切口始于踝关节远端4cm处，沿腓骨前缘向近端延伸至胫骨骨折最近端上方（图A）。切口深达腓骨前缘，注意保护腓浅神经。建议不先固定腓骨，以便通过移位骨折块改善胫骨的显露和复位。随后在腓骨前缘上方仔细钝性分离至骨间膜，用大型骨膜剥离器或手指分离骨间膜与前方骨筋膜室内容物之间的平面，将前方骨筋膜室肌肉向内侧牵开（图B），以保护与肌肉一同移动的神经血管束。在关节水平，识别腓骨上的前下胫腓韧带，沿其向内侧追踪至前外侧 Tillaux-Chaput骨折块（图C）。
将该骨折块（通常较大）向外侧翻转，可显露后关节面和后柱并进行复位。将关节面撬拨复位，通常按从后向前、从外到内的顺序进行解剖对位，用克氏针临时固定，可采用松质骨自体骨移植支撑复位后的关节面。后柱或外侧柱复位需进一步显露关节近端，可通过牵开前方骨筋膜室内容物实现。此时可复位腓骨，用小型接骨板固定（图D），在胫骨远端关节边缘近端小心放置带锁定螺钉的解剖型前外侧干骺端接骨板，经肌下沿胫骨外侧面向近端延伸，最后按常规方式仔细缝合软组织（图E）。
入路4：扩大入路
扩大入路适用于胫骨三柱与干骺端或骨干完全分离的骨折，此类骨折关节面无任何部分与骨干相连，通常伴随广泛的关节粉碎。直至最近，仍无单一切口可同时显露内侧柱和外侧柱：传统AO前内侧入路可良好显露内侧柱，但难以显露外侧柱和Tillaux-Chaput骨折块；前外侧入路虽能良好显露外侧柱，但无法充分显露内侧柱。扩大入路通过单一切口可完全显露内侧柱和外侧柱，并可在内侧/外侧或前方放置接骨板。对于近端延伸的骨折，接骨板可通过开放关节切口经皮下从远端向近端置入。该入路适用于涉及多个柱的骨折，但对于单柱骨折（43-B型）或关节外骨折（43-A型）无需采用。
切口始于内踝尖端下方10mm 处，横向穿过踝关节至中线稍外侧，然后以110° 角（不宜更锐利）转向，沿胫骨嵴外侧10mm向近端延伸（图A），因此切口位于胫骨前肌腱外侧，其垂直部分可根据需要向近端延长。若胫骨远端外侧柱损伤更广泛，可将转折处稍向外侧移动。切口深达皮下组织，掀起全厚皮瓣，继续切开伸肌支持带，显露下方的胫骨前肌腱，切开支持带时尽量保持胫骨前肌腱在其腱鞘内不受干扰（图B）。将全厚皮瓣向内侧牵开，胫骨前肌腱向外侧牵开（图C），在踝关节水平纵向切开关节囊，显露距骨。骨膜下分离显露踝关节和骨折部位，将组织向外侧牵开，显露整个外侧关节Tillaux-Chaput骨折块（图D）。
按顺序复位关节面，通常先复位任何移位的外侧柱骨折块（Tillaux-Chaput骨折块），复位顺序为从后向前、从外到内，用克氏针临时固定关节骨折块。关节骨折块重组后，将其与近端骨折块连接。接骨板的具体放置位置取决于骨折类型，通常采用两枚接骨板，分别置于前外侧和内侧。对于近端延伸的骨折，接骨板通过开放切口置入，经皮下向近端滑动（图E），需在骨折的压缩侧（凹侧）放置一枚接骨板作为支撑。可通过触诊轻松定位接骨板的螺钉孔，经小切口植入螺钉。为填充干骺端缺损并支撑重建后的关节面，可添加自体骨移植。Pilon骨折固定后，若需要可通过该切口用小型接骨板固定腓骨。
伤口关闭顺序为：先缝合伸肌支持带和皮下组织，然后采用 Allgöwer 技术用3-0间断尼龙缝线缝合皮肤（图F）。
入路5：后内侧入路
后内侧入路在Pilon骨折固定中并不常用，偶尔适用于前平台完整的后Pilon骨折或伴有大型后内侧骨折块的 Pilon 骨折。患者可取仰卧位，对侧臀部垫枕使肢体外旋，或取俯卧位。切口以踝关节为中心，位于跟腱（TA）与胫骨远端后内侧缘之间（图 A），近端平行于胫骨后内侧缘，远端平行于胫后肌腱（PTT）走行。切口深至皮下脂肪和筋膜，显露胫后肌腱、趾长屈肌、胫后神经血管束以及拇长屈肌（FHL）表面的深筋膜（图B）。如需显露胫骨远端后内侧象限，需在近端仔细切开深筋膜，保护神经血管束（图C）。
深层分离的间隙取决于主要骨折块的位置：可位于胫骨后缘与胫后肌腱之间（仅适用于近端显露，因远端胫后肌腱及其支持带应与胫骨后方保持完整），或位于胫后肌腱与趾长屈肌之间，也可位于趾长屈肌与拇长屈肌之间（需全程直接显露并保护向后外侧牵开的神经血管束）（图D）。神经血管束可向前内侧或后外侧牵开，可放置后内侧接骨板支撑后内侧骨折块。后内侧入路无法良好显露和固定向外侧延伸的后骨折块，且无法通过该切口固定腓骨。
入路6：后外侧入路
后外侧入路通常在俯卧位下进行；对于较简单的、属于踝部骨折模式而非真Pilon骨折的后骨折块，患者可取仰卧位，患侧臀部垫枕使肢体内旋。该入路通过复位后外侧干骺端和骨干的皮质骨折块，可间接复位后关节面；但当存在大型后骨折块时，该入路可直接复位骨干和干骺端，恢复长度和旋转对位，使后Pilon骨折块成为前Pilon骨折复位至完整后平台的模板。切口（图A）始于跟腱外侧缘与腓骨后外侧缘之间中点，向近端延伸至所需长度，以复位后柱并重建长度。需注意避免损伤腓肠神经，切开深筋膜，在腓骨肌腱与拇长屈肌之间进行钝性分离（图B），将腓骨短肌和长肌向前外侧牵开，分离腓骨肌腱内侧与拇长屈肌外侧之间的平面。
切开拇长屈肌的外侧纤维（图C），将其从腓骨后方、骨间膜和胫骨后方剥离，即可显露胫骨后方外侧部分、后柱和平台（图D）。通过该切口固定更内侧的骨折块较为困难，需强力牵开软组织，此时需另做内侧切口。在近端，将肌肉从骨间膜上剥离，可直接复位后柱的长度和对位，并用接骨板直接固定于后柱。在关节水平，可将大型后外侧骨折块沿其完整的韧带铰链旋转，显露关节面并复位压缩骨折块，可用抗滑接骨板和拉力螺钉固定该后骨折块。将腓骨肌肉向后内侧牵开，可通过该入路直接固定腓骨。
入路7：改良后内侧入路
显露整个后Pilon骨折的另一种选择是采用改良后内侧入路，该入路无需广泛牵开软组织即可从内侧向外侧显露骨折部位。Pilon骨折的横截面解剖显示，手术入路位于跟腱和拇长屈肌内侧（下图所示）：
切口（图A）始于跟腱跟骨止点近端，距其内侧边缘1cm，向近端延伸12cm。切开浅筋膜，显露跟腱和比目鱼肌远端部分，将跟腱向外侧牵开，注意保护其腱鞘，此时可能会遇到附着于跟腱最深部的比目鱼肌纤维，将其与跟腱一同牵开，将胫后肌腱主体向内侧牵开。我们未将后柱显露至胫骨中远端1/3交界处以上。钝性分离至构成浅后筋膜室底部的横肌间隔（图B），该间隔分隔浅后筋膜室和深后筋膜室，在中线纵向切开间隔，进入深后筋膜室，可见拇长屈肌腱及其肌腹。此时可见胫神经位于拇长屈肌内侧缘（图C），分离拇长屈肌内侧缘与胫神经之间的间隙，将拇长屈肌向外侧牵开，进一步牵开后可显露胫骨后干骺端全貌、踝关节后囊、后下胫腓联合以及内踝和外踝后方（图D）。
可将接骨板直接应用于平台和后柱后方，以及更近端的（干骺端-骨干）胫骨（图E）。若需复位固定合并的腓骨骨折，可将拇长屈肌向内侧牵开，腓骨肌腱向外侧牵开，显露所需长度的腓骨（图F），该入路显露良好，可从多个角度植入螺钉。沿同一间隙向近端继续分离，可根据需要显露胫骨后干骺端 - 骨干区域和更近端的后柱（图G）。该入路通过肌间隙进入，而非神经间入路。
通过直接显露并借助提供牵引和对位的外固定架，复位移位和短缩的后骨折块，目标是重建胫骨后方解剖结构，尤其需注意恢复正常长度。我们通常采用长小型锁定T型接骨板固定后柱，也可使用2.7mm重建接骨板，接骨板长度需足够，以确保在完整的胫骨近端获得双皮质螺钉固定。Pilon水平的远端螺钉应相对较短，以免干扰前方复位和固定。后柱复位固定满意后，按常规方式关闭伤口，采用Allgöwer-Donati技术缝合皮肤，可使伤口边缘紧密对合，且无过度张力。
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