手术技术

手术过程中，患者需要平卧在标准手术台上，或使用延伸台。手术台的附件需要放置在手术对侧（例如，臂板），以便在进行股骨暴露时可以方便地进行对侧腿的过度外展。延伸台不是DAA翻修手术中必须的工具，但可以帮助暴露。在进行股骨翻修时，需要组合使用内收、后伸和外旋操作来保证充分的股骨暴露。手术时，患侧的腿应放在对侧腿下方（左髋）。图2

第一阶段是进行初次纵向皮肤切口，切口的起点位于髂前上棘（ASIS）旁约两指宽的外侧和两指宽的下方。像初次髋关节置换一样，切开髂肌筋膜，向外侧移动髂肌筋膜以暴露间隙。如果在初次手术中没有暴露，必须识别并电灼股外旋动脉的上升分支。切开髂肌筋膜的深层后，便可以将钳子放置在髋关节周围。经过前髋关节囊切除后，可以前移髋关节，从而在间隙中对股骨进行显露。露。（左髋）图3

通过将切口扩展到髂前上棘（ASIS）水平，可以释放约三分之一的髂肌筋膜，释放位置为距其起点1–2厘米的部位。髂肌筋膜释放位于肌腱结构内，这有助于简单的修复。（左髋）图4

这幅图显示的是髋关节外旋肌的前视图。如果髂腰肌筋膜（TFL）松解后仍无法获得足够的股骨暴露，那么接下来需要松解梨状肌腱和/或联合肌腱（上双子肌、闭孔内肌、下双子肌的腱），以确保避免对其他大转子肌腱和/或外展肌的意外损伤，同时避免梨状肌和闭孔外肌腱的松解。因此，背侧囊也需要松解。然而，作者的经验表明，在大多数股骨翻修手术中，这一松解步骤是可以避免的。（左髋）图6

如果需要接近股骨干，可以通过第二次皮肤切口、纵向扩展切口或DAA的懒S形扩展切口（图2）来实现。如果选择纵向皮肤切口，则需要特别小心股神经的走向。皮肤切口从初始切口向下延伸，目标是膝盖髌骨外侧缘。牵引器放置在小转子的水平位置。股神经的近端分支通常会沿着这个牵引器向下延伸。近端分支大约位于小转子上缘下1个指宽的位置，宽约1厘米，表浅可见。第二分支位于更远处。两个分支之间的神经间隙逐步暴露，宽度平均为3.3厘米。在这个间隙中，股骨间肌（vastus intermedius）容易辨认并分开。接着，钝式牵引器被放置在股骨周围，位于两个神经束之间。远端神经束位于股骨峡部位置。此时，股骨应在股外侧肌和股骨间肌下方接近。然而，这种技术在操作上具有一定的难度和局限性。神经间隙技术适用于股神经远端分支水平。如果需要暴露股骨的远端位置，则需要将股外侧肌和股骨间肌从股骨上剥离。在暴露过程中，要通过轻柔地移动牵引器，减少对神经分支的牵拉。在肌肉较发达的患者中，由于肌肉体积较大，视野可能更难获得。（左髋）图7

因此，通过将筋膜向外侧拉动并内旋腿部，可以暴露股外侧肌的后缘。现在可以对股外侧肌进行从后外侧到前内侧的骨膜下剥离。这一剥离可以使用Cobb器械或电灼进行。（左髋）图9

股外侧肌的移动从远端开始，向外侧延伸至大转子。为了确保骨性血液供应，股骨前侧的肌肉附着点应当保留。穿透动脉负责股外侧肌的血液供应。因此，移动股外侧肌时必须小心，避免灼伤或结扎穿透动脉。（左髋）图10

通过懒S形扩展切口向远端扩展，可以在股骨组件固定良好的情况下进行扩展的转子骨切除术（ETO）或股骨横向切除术（瓦格纳切除术）。其他适应症包括去除股骨干中的水泥、治疗假体周围骨折，以及处理困难的初次全髋关节置换（例如，股骨近端畸形、髋关节发育不良）。ETO（红色虚线）在股骨的外侧进行，并沿着股骨向远端延伸。该骨切除术的目的是保持完整的肌肉-骨骼鞘，主要由臀中肌、大转子、股外侧肌和股骨干的骨片组成。（左髋）图11

股骨切除术从前方开始，打开股骨片段至后方。在这一过程中，必须释放股臀肌带。在骨切除部位使用钻头或高速磨头进行多次穿透，以避免在垂直切口与水平切口交界处产生潜在的应力集中。使用锯子切割股骨皮质骨的前外侧，沿着股骨组件的外侧切入股骨管。然后，可以从后方完成骨切除。使用锯子或骨刀完成远端横向切割，直到假体为止。接着，创建一个后铰链，并通过两个骨刀小心且逐渐地抬起骨切除片段，以避免骨切除片段的断裂。（左髋）图 12

另一个创建皮质窗的优秀选择是股骨横向切除术（瓦格纳切除术）。股骨横向切除术（黑色虚线）有助于良好地暴露股骨管，同时保留髋部外展肌和股外侧肌的连续性。股外侧肌被认为能够抵抗外展肌在冠状面上的牵拉，从而避免近端移位，并促进骨切除处的骨性愈合。股骨的前1/3部分应进行骨切除。我们再次建议定期使用钻头对股骨进行穿透，以避免产生应力集中。然后，钻孔与振荡锯结合使用，同时用两个霍曼牵引器保护软组织。（左髋）（红色虚线：ETO）图13

在横向骨切除术的末端，应进行横向切除。然后，可以使用锯子或骨刀切割皮质骨的内侧（a）。最后，通过两个骨刀小心且逐渐地抬起骨切除片段，操作需逐步轻柔地进行以避免截骨块发生骨折，直到股骨干完全暴露（b）（左髋）。图14