经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病治疗的重要手段，但术后血栓形成和出血风险并存，如何优化抗栓策略成为临床关注的焦点。近期，《经皮冠状动脉介入治疗术后口服抗栓策略优化专家共识》[1]正式发布，本共识梳理了PCI术后抗栓治疗的最新进展，重点介绍了口服抗血小板药物和抗凝药物的选择、患者风险评估工具及不同临床场景下的抗栓策略优化，以期为临床实践提供参考。本文旨在系统梳理2025版专家共识中的关键内容进行梳理，以飨读者。
01
抗栓药物机制解析：
从COX-1抑制剂到DOACs的临床选择策略
（一）口服抗血小板药物
环氧化酶-1（COX-1）抑制剂：阿司匹林和吲哚布芬通过抑制TXA2生成发挥抗血小板作用。阿司匹林是冠心病二级预防的基石，但胃肠道不良反应常见；吲哚布芬选择性更高，胃肠道耐受性更好，且停药后血小板功能恢复更快。
P2Y12受体抑制剂：包括噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。氯吡格雷需肝脏代谢活化，个体差异大；普拉格雷起效快且作用强，但我国未上市；替格瑞洛直接可逆结合受体，起效快但增加呼吸困难风险。
磷酸二酯酶Ⅲ型抑制剂：西洛他唑通过抑制cAMP降解和腺苷摄取发挥抗血小板和扩张血管作用，适用于氯吡格雷低反应性患者。
表1: 常用口服抗血小板药物
注：COX-1，环氧化酶-1；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管病；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；ACS，急性冠状动脉综合征；ASO，下肢动脉硬化闭塞症。
（二）口服抗凝药物
主要包括直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）和Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）。它们起效快、无需常规监测，但依赖肾脏排泄。研究发现，Xa因子亦可直接通过血小板蛋白酶激活受体（PAR-1）途径激活血小板，因此利伐沙班等药物亦具一定抗血小板效应。COMPASS等研究证实，在冠心病患者中，小剂量利伐沙班联合阿司匹林可进一步降低心血管事件风险，但出血风险增加。
表2: 不同肾功能情况下口服抗凝药物的推荐剂量
02
早期vs维持期vs稳定期：
PCI术后不同阶段风险评估要点
抗栓策略的制定需动态、个体化评估患者的缺血与出血风险。
（一）临床状态评估
血栓风险随时间及临床状态变化：
早期（PCI术后1个月内）：血管内皮损伤、斑块不稳定，缺血风险高，应侧重防控缺血事件。
维持期（术后1个月至标准双联抗血小板治疗结束时）：缺血风险较早期下降，需平衡多药联用带来的出血风险，是降阶治疗研究的关键期。
稳定期（标准双抗疗程结束后）：患者病情稳定，通常长期单药治疗。
评估需综合考虑PCI时临床表现（如ACS较CCS血栓风险更高）、手术复杂程度、支架类型及术后时间。
（二）出血风险评估工具
常用工具包括PRECISE-DAPT评分（用于出院前决定DAPT时长）和ARC-HBR标准（可用于出院前及DAPT结束时）。ARC-HBR标准涵盖高龄、肾功能不全、贫血、合并用药等多项因素，若满足至少1项主要或2项次要标准，即属高出血风险人群。
表3 PRECISE-DAPT评分或ARC-HBR标准
（三）缺血风险评估工具
缺血风险因素包括：支架内血栓史、使用第一代药物洗脱支架、ACS、复杂PCI、糖尿病合并弥漫病变、慢性肾病等。DAPT评分亦可用于评估缺血风险，但临床决策时务必在充分评估出血风险后再考虑强化抗栓。
03
平衡之道：
基于缺血与出血风险的双重优化抗栓方案
优化策略旨在通过调整药物种类、组合、剂量或疗程，实现缺血与出血风险的最佳平衡。对于需联用抗栓药物者，推荐联用质子泵抑制剂（PPI）3-6个月以预防消化道出血，使用氯吡格雷时优选对CYP2C19影响小的PPI（如雷贝拉唑、泮托拉唑）。
（一）慢性冠状动脉综合征（CCS）患者
无口服抗凝药适应证：常规策略为阿司匹林联合氯吡格雷DAPT不超过6个月后转为单药长期维持。优化策略包括：早期可考虑使用吲哚布芬替代阿司匹林；维持期及稳定期，长期单药治疗中，氯吡格雷在降低缺血事件方面可能优于阿司匹林。
合并心房颤动需口服抗凝药：常规策略为短期（≤7天）三联抗栓（阿司匹林+氯吡格雷+OAC）后，转为氯吡格雷联合OAC至6个月，之后OAC单药维持。优化方向在于，对于稳定期患者，OAC单药治疗可能优于OAC联合抗血小板药。
（二）急性冠状动脉综合征（ACS）患者
无口服抗凝药适应证：常规策略为阿司匹林联合强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）DAPT 12个月后阿司匹林长期维持。优化策略包括：对于高龄或高出血风险患者，可考虑使用氯吡格雷；由强效P2Y12抑制剂降阶为氯吡格雷时，建议在CYP2C19基因指导下进行，并给予负荷剂量以覆盖药效空白期；稳定期（>1年）若需延长强化抗栓，应严格筛选低出血、高缺血风险人群，可考虑使用替格瑞洛60 mg；对于阿司匹林不耐受者，可选用吲哚布芬替代。
合并心房颤动需口服抗凝药：常规策略为三联抗栓不超过1个月，后转为氯吡格雷联合OAC至12个月，之后OAC单药长期维持。优化需根据术后不同阶段（早期、维持期、稳定期）动态调整联合用药时长，力求尽早简化方案以降低出血风险。
参考文献
[1] 国家放射与治疗临床医学研究中心,《经皮冠状动脉介入治疗术后口服抗栓策略优化专家共识》专家组. 经皮冠状动脉介入治疗术后口服抗栓策略优化专家共识[J]. 中国介入心脏病学杂志,2025,33(11):601-613.
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