引言
髌骨下极粉碎性骨折是一种相对少见的损伤，约占全部髌骨骨折的11.5%。对于这类骨折，传统的克氏针张力带钢丝等技术往往难以提供足够的固定强度。手术的主要目标是恢复伸膝装置的连续性。相比而言，横形等大块骨折更易复位和维持稳定。然而，针对下极粉碎性骨折，临床上已尝试多种方法来增强内固定。
已有报道采用环扎钢丝联合克氏针或空心螺钉张力带技术 、经骨道Ethibond缝线修复髌腱，以及篮状钢板固定。目前，不少学者更倾向于使用新一代钩钢板（锁定钢板），其在髌骨边缘性或粉碎性骨折中能获得良好的愈合与功能恢复。Vipul等人则指出，编织聚酯缝线的固定强度可与金属钢丝媲美 。此外，也有学者提出使用两枚缝线锚钉固定髌骨下极骨折 。
但在实际操作中，单纯将两枚锚钉置于近端骨折面，有时仍不足以承受整个伸膝装置的负荷。四股缝线的抗拔出强度可能难以抵抗强大的股四头肌牵拉力。为此，我们在近端髌骨的上部增加了推入式锚钉，形成类似肩袖缝线桥修复中“外侧排”的结构。我们推测，这种缝线桥锚钉固定技术能为髌骨下极粉碎性骨折提供可靠且满意的临床效果。
需要注意的是，紧密的锚钉固定可能导致髌腱短缩（表现为髌骨高度下降）并限制关节活动度。髌骨过高常伴随不稳定或疼痛，而过低则易引起活动受限、捻发音及髌后疼痛。因此，在该技术应用中，必须警惕髌腱短缩及术后关节僵硬的潜在风险。
本研究旨在评估缝线桥锚钉固定技术治疗髌骨下极粉碎性骨折的临床疗效。我们假设，该方法可能因髌腱短缩而导致此类骨折患者术后关节活动范围受限。
方法
本研究回顾性纳入了2017年3月至2018年12月期间接受缝线桥锚钉固定治疗的22例患者，其中21例为髌骨下极粉碎性骨折，1例为下极骨膜套袖撕脱骨折（图1）。所有患者术后均随访1年以上以评估骨愈合情况，平均随访时间为25±18个月（范围11-74个月）。
所有患者术前均行CT检查，以明确骨折形态并规划手术。部分患者术后亦行CT检查以确认愈合情况。研究记录患者骨密度及骨折特征，包括关节面受累、是否套袖撕脱及骨折块大小。术后6、12及24个月时评估膝关节活动度、SF-36评分及KOOS评分。 髌骨高度采用Insall-Salvati比值（髌腱长度与髌骨长度之比）进行评估。该比值在正常膝关节中约为1.02±0.13，且在各项影像测量中表现出良好的观察者内及观察者间可靠性。本研究中，该比值由三名骨科医师独立测量并进行一致性分析。同时，记录术后感染、内固定失败（如锚钉拔出或移位）等并发症情况。
图1 使用缝线桥锚钉固定下极骨折块的术前及术后X线片
手术技术
图2 翻开粉碎的下极骨折块后，将两个带两股超强编织缝线的5.5-mm金属锚钉（TwinFix Ti； Smith & Nephew Endoscopy， Andover， MA， USA）置入骨折髌骨的主要近端骨块。在近端大骨块上为Footprint锚钉钻孔，位置从近端髌骨缘上缘以远2 cm开始，骨表面垂直。
在本研究采用的技术中，患者取仰卧位，使用止血带。于髌骨至胫骨结节作正中直切口，暴露骨折部位（图2a）。翻开粉碎的下极骨折块后，对上极骨折床进行清创和刮除。
将两个带两股超强编织缝线的5.5-mm可吸收或金属锚钉（Twin-Fix Ti；Smith & Nephew Endoscopy， Andover， MA， USA）置入骨折髌骨的主要近端骨块（图2b）。若患者为骨质疏松的老年患者，我们更倾向于使用高抓持力的金属锚钉而非可吸收锚钉。两个锚钉之间的宽度尽可能达到1 cm，并靠近髌骨关节面（图2c）。若远端骨块有足够空间钻孔，建议钻孔。通过这些远端骨块上的孔，我们穿入缝线锚钉的线。然而，如果远端骨折块非常粉碎，则在髌腱上行褥式缝合打结。使用Mayo针将超强编织线穿过髌腱或钻孔后的下方小骨折块。然后，将一个双线锚钉的所有四股线均通过髌腱或下方小骨块引出（图2d）。在C臂机引导下，拍摄前后位和侧位片以确保复位对线。此阶段使用C臂机确认锚钉方向是否过浅或过深。同时，应在矢状面上确认下方骨折块无倾斜。出于对固定强度不足的担忧，有2例病例加用了克氏针张力带钢丝固定。
从髌腱褥式缝合引出的每根缝线末端，穿过4.5 mm无结锚钉（Footprint anchor； Smith & Nephew Endoscopy， Andover， MA）末端的孔。在近端骨折块上为Footprint锚钉钻孔，位置从近端髌骨缘上缘以远2 cm开始，骨表面垂直（图2e）。此时，在近端髌骨的坚硬皮质骨表面预先用3.2 mm钻头钻孔。在持续张力下，将两个Footprint锚钉插入预先钻好的孔中，并检查这些粉碎性骨折的稳定性（图2-F）。若无法获得坚强的骨折固定，我们则额外加用克氏针张力带钢丝固定，并且在髌骨骨折达到骨愈合前，我们非常谨慎地进行监督下的物理治疗。最后，逐层缝合伤口。
术后即刻鼓励进行股四头肌等长收缩练习。膝关节支具在完全伸直位佩戴四周，术后4周开始进行关节活动度和股四头肌锻炼。末次随访X线片确认这些粉碎性下极骨折完全愈合（图3）。
图3 严重粉碎性髌骨下极骨折的术前及术后2年随访X线片
结果
所有22例患者均实施了缝线桥锚钉固定。涉及13名男性和9名女性患者。平均年龄为46±20（15-82岁），平均随访期为25±18（11-74）个月。平均BMI为24（20-33）。15例患者为右膝髌骨骨折，7例为左膝（表1）。平均术后4个月，所有患者均达到骨愈合（图3）。但我们取出了2例附加的克氏针张力带钢丝。
表1 患者人口统计学资料
未出现骨不连或复位丢失的病例。末次随访时，平均SF-36评分为72±15（30-91）分，KOOS评分为67±16（43-97）分。平均活动范围为130±7度。所有患者均显示出改善的活动范围 [134±5（125-140）度] （图4）（表1）。作为并发症，1例未控制的糖尿病患者发生了伤口感染并继发骨髓炎。我们进行了伤口彻底清创和骨刮除术，并给予为期四周的静脉抗生素治疗。最终，他的症状完全改善，但膝关节屈曲度下降（125度）（图5）。
图4 末次随访临床照片显示正常活动范围
图5 一例骨膜套袖撕脱性髌骨骨折患者，术后4年随访X线片显示Insall–Salvati比值为0.38（髌骨低位）。然而，活动范围为0-130°，IKDC评分为71，Lysholm评分为85，KOOS评分为82。并且，她仅偶尔有膝前疼痛
我们使用Insall–Salvati比值评估髌骨的上-下位置。与正常膝关节相比，患膝的Insall–Salvati比值平均为0.73，该小于0.8的比值意味着髌骨低位（表2）。特别是，在1例髌骨下极骨膜套袖撕脱骨折患者中（图6），缝线锚钉固定后4年随访时，Insall–Salvati比值为0.38（髌骨低位）。活动范围为0-130度。IKDC评分为71，Lysholm评分为85，KOOS评分为82。她对最终临床结果非常满意，仅偶尔有膝前疼痛。组内相关系数（ICC）及95%置信区间（CI）为0.980（0.951-0.992）（ p<0.05）。评估者间可靠性的ICC及95% CI为0.972（0.940-0.988）（ p<0.05）。
表2 患膝与正常膝关节Insall–Salvati比值的比较
图6 一例髌骨骨膜套袖撕脱骨折患者。X线片和3D CT显示髌骨下极粉碎性骨折（a， b）。MRI清晰显示髌骨骨膜套袖撕脱骨折（箭头）。缝线锚钉固定后4年随访时Insall–Salvati比值为0.38（髌骨低位）（D）
患膝与正常膝关节的Insall–Salvati比值存在统计学显著差异（
p=0.016）。同时，比较术后即刻与末次随访的Insall–Salvati比值，未显示任何统计学显著差异（
p=0.149）（表3）。术后，随访X线片上未出现进行性髌腱短缩。此外，Insall–Salvati比值降低与临床结果（SF-36、KOOS评分）之间无相关性（
p=0.095，0.297）。
表3 术后即刻与末次随访Insall–Salvati比值的比较
讨论
本研究显示，缝线桥锚钉固定技术治疗髌骨下极粉碎性骨折，在2年随访中临床及影像学结果满意。与传统张力带钢丝技术相比，该技术可为粉碎的小骨块提供初始坚强固定，并促进其愈合。虽然术后可能出现髌骨低位，但患者临床评分良好，关节活动度也可接受。
克氏针张力带钢丝虽是髌骨骨折治疗的金标准，但其难以牢固固定下极的粉碎小骨块。由于骨块本身薄弱，此类骨折常无法获得允许早期活动的稳定固定。
针对髌骨下极骨折，已有多种固定技术报道。Kastelec等曾比较篮状钢板与部分髌骨切除术的效果，但该钢板在许多地区难以获得。Krkovic等的生物力学研究提示，篮状钢板可能造成髌韧带短缩，且植入时有滑移、损伤韧带的风险。Song等人证实，单独垂直钢丝结合环扎钢丝有利于此类骨折的早期保护性康复。Oh等人则通过增加髌腱Krackow缝合增强了垂直钢丝的即刻稳定性，但该技术需要足够大的骨块供钢丝抓持，不适用于套袖状撕脱骨折。
Vipul等的生物力学测试表明，编织聚酯缝线（5号Ethibond）与金属钢丝的固定质量相当。Egoi等报道，缝线修复下极骨折的效果可与金属内固定媲美，且内植物相关并发症更少。Maniar等人还展示了缝线锚钉在固定假体周围髌骨骨折中的价值，其无需取出固定良好的假体组件。
Anand等人报道了将两枚缝线锚钉置于近端骨块中心的临床应用，但全部髌腱张力仅由这两枚锚钉承担。为此，我们引入额外两枚Footprint锚钉于近端加强，形成类似Kadar等人所描述的“锚钉缝合”结构，以分散应力。
本技术通常共使用四枚锚钉：两枚置于近端骨折面，另两枚置于近端骨块上部，形成具有远近两个固定点的“桥式”结构。其力学原理类似于张力带技术，将张力转化为压力，并融合了垂直钢丝（多线分担负荷）与缝线锚钉（缝线抓持肌腱）的特点。值得注意的是，本组病例术后Insall-Salvati比值降低，提示存在髌腱短缩（髌骨低位）。该比值>1.3为高位髌骨，<0.8则为低位髌骨。尽管本组出现明确的髌骨低位，但并未引起髌股关节疼痛或不稳等临床症状。
该技术主要优势包括：即使对于细小粉碎骨折也能实现稳定固定；患者功能评分良好，并发症少；无需二次手术取出内植物；相比锁定钢板，其对软组织刺激更小，且可根据骨折情况灵活调整锚钉使用。
本研究局限性在于：样本量较小（22例），随访时间较短，可能影响统计效力；使用4枚锚钉会增加费用；对于粉碎骨折中夹杂的较大骨块，有时需辅助张力带钢丝固定；此外，缺乏与张力带钢丝或髌骨切除术的对照研究。未来需开展更大样本、更长随访的研究，并进行生物力学分析加以验证。
结论
对于髌骨下极粉碎性骨折，缝线桥锚钉固定在短期随访中显示出良好的骨愈合和令人满意的临床结果，可以作为一种满意的替代治疗方案。尽管该技术导致了Insall–Salvati比值降低，但并未出现任何髌股关节疼痛或活动范围受限。
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