对于股骨颈骨折的内固定术,有多种选择,典型的比如空心钉平行固定、全螺纹钉交叉固定,还有FNS 内固定术,我们需要了解各自的原理,才能了解具体怎么选用(适应证和禁忌症)。
这个问题触及了股骨颈骨折治疗的底层逻辑冲突:即“滑动加压(以促进愈合)”与“维持长度/抗剪切(以防止短缩和内固定失效)”之间的矛盾。
我们要先做正确的事,然后才是把事情做正确。每一台内固定手术要选好内植物,再把手术做漂亮。选内植物的本质是选力学机制。
股骨颈骨折内固定:空心钉、全螺纹与FNS的决策江湖
一、 三者的核心原理与优劣势 (底层逻辑)
1. 平行空心钉 (CCS/PTS) —— “受控滑动派”
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• 原理: 经典的倒“品”字形布局。利用半螺纹设计(螺纹只咬住股骨头),允许股骨头沿钉体向后滑动,产生滑动加压(Sliding Compression)。 -
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• 优势: 微创,不仅切口小,关键是破坏软组织血供少(这对股骨头很关键)。 -
• 致命伤(底层缺陷): 抗垂直剪切力极差。如果是Pauwels III型(垂直骨折线),轴向负荷会导致股骨头“溜车”(内翻塌陷),而不是加压。此外,过度滑动会导致股骨颈短缩,影响外展肌力臂,导致术后跛行。
2. 全螺纹钉交叉固定 (FTS / Crossed Screw) —— “长度维持派”

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• 原理: -
• 全螺纹(Length-stable): 螺钉同时咬住股骨头和股骨颈/粗隆,消除了滑动,目的是“锁死长度”,防止股骨颈短缩。 -
• 交叉布局(Alpha/F-technique): 就像搭建房梁(桁架结构)。关键是增加一枚螺钉,其轴向与剪切方向接近垂直(理想为90°),力学重构,抑制了剪切位移。这是平行钉做不到的。 -
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两种交叉布局方式对比 -

(阿尔法固定,因为形状类似手写的α;F技术也适用于半螺纹钉) -
• 优势: 极大地减少了股骨颈短缩(Meta分析显示优于半螺纹钉),抗剪切能力强于平行钉。 -
• 劣势: 失去了动力加压作用,若骨折端有吸收可能导致骨不连;且交叉置钉技术要求高,容易误伤血管或穿出皮质。
3. 股骨颈动力系统 (FNS) —— “角稳定装甲派”
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• 原理: 它是DHS(动力髋螺钉)和空心钉的混血儿。核心在于“Bolt-in-Barrel”设计+锁定钢板。它允许有限的滑动(最多20mm),但通过钢板锁定提供了极强的角稳定性(Angular Stability)。 -

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• 优势: 它是目前抗剪切力最强的微创内固定。像DHS一样抗内翻,又像空心钉一样微创。循证数据显示,在年轻、不稳定性骨折中,FNS的不愈合率和翻修率显著低于空心钉。 -
• 劣势: 相对比较贵。
二、 临床决策 (怎么选?)
不要“一把锤子钉所有钉子”,建议根据Pauwels角(力学环境)和患者生理年龄来选:
1. 这种情况,首选“平行空心钉 (CCS)”:
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• Garden I/II型(无移位):力学环境本来就稳定,空心钉微创、便宜、够用。 -
• Pauwels角 < 30°(水平骨折线):剪切力小,利用空心钉的滑动加压促进愈合最合适。 -
• 高龄患者(非置换候选者):身体差不能耐受大手术,为了尽量减少骚扰,选最快的空心钉。
2. 这种情况,必须上“FNS” (或DHS):
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• Pauwels角 > 50°(垂直剪切型 / Type III):这是空心钉的禁区!巨大的剪切力会让空心钉失效。FNS的角稳定性是抵抗剪切的神器。 -
• 年轻患者 (Young Adults):对功能要求极高。FNS能降低骨不连率(OR=0.53),且能减少股骨颈短缩,保护未来的运动功能。虽然贵,但为了避免二次手术(全髋置换),值得推荐。
3. 这种情况,考虑“全螺纹交叉固定”:
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• 由于经济原因无法使用FNS,但又是Pauwels III型:这时候用平行钉必死无疑。可以用全螺纹钉+交叉打法(Alpha技术)来构建“穷人的FNS”,利用几何结构对抗剪切。 -
• 极度担心颈短缩:比如运动员,对保留肢体长度极其在意,全螺纹钉是维持长度的最佳选择。
三、 循证医学的一句话总结 (Evidence-Based Takeaway)
根据2023-2024年的多项Meta分析:
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• FNS vs CCS:对于不稳定性骨折,FNS在愈合率、抗短缩能力上完胜,且并未增加股骨头坏死(AVN)风险。 -
• 全螺纹 vs 半螺纹:全螺纹钉能显著减少颈短缩,且并未增加骨不连风险(反而因为更稳,失败率更低)。
简单说,稳的选空心钉,不稳的/年轻的选FNS。没钱上FNS又想稳的,考验手艺打交叉全螺纹。
常见误区澄清
误区1:"部分螺纹钉更符合生理"
真相: 仅在压缩主导的骨折(Pauwels I)中成立,在剪切主导的骨折中反而有害
误区2:"大植入物损伤血供"
真相: FNS降低AVN(OR=0.49),稳定性保护再血管化比体积重要
误区3:"交叉钉太复杂,不实用"
真相: Alpha技术(入门版)学习曲线低,可显著改善预后
误区4:"FNS只是企业营销"
真相: 21项研究、1300+患者的Meta分析证实其优势(非单一品牌资助)
误区5:"老年人用什么固定都一样"
真相: 在移位骨折中是的(应换关节),但非移位骨折中F技术有优势
总结:证据等级与推荐强度
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| Pauwels III | FNS | 高 | 强推荐 |
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| Pauwels III | 平行钉 | 高 | 强烈反对 |
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临床智慧
在股骨颈骨折的治疗中,测量Pauwels角度就像在骨盆骨折中测量移位距离一样重要——它直接决定了固定策略的成败。如果说20世纪我们学会了'如何压缩',那么21世纪我们正在学习'何时不该滑动'。
核心原则:
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1. 尊重力学:垂直骨折需要抗剪切构型 -
2. 尊重生物学:稳定是血管再生的前提 -
3. 尊重现实:技术和成本的限制需要创造性解决方案
除了这三种固定方式,还有其他固定方式,这些固定方式不是简单的"好坏"关系,而是针对不同生物力学环境的精准工具。选择正确的工具,是现代骨科医生的核心技能。
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