氯吡格雷是临床广泛使用的一种抗血小板药物，需要通过细胞色素P450酶CYP2C19代谢活化才能发挥疗效。CYP2C19由多态性基因编码；该基因的变异在不同种族群体中发生频率各异，可能导致酶活性丧失、降低或增强，进而影响氯吡格雷向活性代谢产物的转化。携带1个或2个功能缺失等位基因的个体分别被称为中等代谢者和弱代谢者，这些患者使用氯吡格雷时疗效会降低或完全无效。

研究表明，最常见的功能缺失等位基因为CYP2C19 * 2和*3，其编码的蛋白质功能丧失或降解加速。在欧洲人群中，CYP2C19 * 2功能缺失等位基因发生频率约为15%，南亚人群中达30%，大洋洲原住民中则高达60%。

近日，英国药物基因组学监管科学与创新卓越中心（CERSI-PGx）发布指南指出，在检测条件允许的情况下，对于所有拟使用氯吡格雷的患者，无论其适应证如何，均应进行药物基因检测，以识别具有临床意义的CYP2C19基因变异，从而优化抗血小板治疗。

对于所有获批适应证，中等代谢者或弱代谢者均应避免使用氯吡格雷，而采用替代治疗方案。

（1）当诊断为短暂性脑缺血发作或轻型缺血性脑卒中，并考虑使用氯吡格雷治疗时，应进行CYP2C19药物遗传学检测。抗血小板治疗不应因等待基因分型结果而延误。在等待CYP2C19基因检测结果期间，应遵循当地的抗血小板治疗指南。对于中等代谢型或弱代谢型患者，可能需要调整氯吡格雷的处方。

（2）非轻型缺血性脑卒中：在通过CT排除出血且无明确心原性栓塞原因后，应在脑卒中发生时进行CYP2C19药物遗传学检测。非轻型缺血性脑卒中患者应先接受阿司匹林治疗2周，之后根据药物遗传学检测结果开始使用氯吡格雷（或其他抗血小板药物）。

基于根据药物遗传学检测结果的处方决策：

（1）快速与超快代谢型：无需调整用药方案。建议遵循常规处方指南，在制定治疗决策时综合评估患者的出血风险与临床获益。

（2）正常代谢型：无需调整用药方案。氯吡格雷可按标准剂量（75 mg，每日一次）处方。

（3）中等代谢型：考虑采用替代抗血小板药物/剂量。

短暂性脑缺血发作或轻型缺血性脑卒中（NIHSS评分≤3分）：（a）阿司匹林（75 mg，每日一次）+双嘧达莫缓释片（200 mg，每日两次）；或（b）有双联抗血小板治疗适应证的高危短暂性脑缺血发作或轻型缺血性脑卒中，先联用替格瑞洛（负荷剂量180 mg，随后90 mg，每日两次）和阿司匹林（负荷剂量300 mg，随后75 mg，每日一次）30天，此后可选择阿司匹林（75 mg，每日一次；若可耐受，可联合双嘧达莫缓释片200 mg，每日两次）或替格瑞洛单药（90 mg，每日两次）治疗。

非轻型缺血性脑卒中：阿司匹林（75 mg，每日一次）+双嘧达莫缓释片（200 mg，每日两次）。

（4）弱代谢型：避免用氯吡格雷。考虑采用替代抗血小板药物/剂量，建议同中等代谢型。

在对冠心病患者进行CYP2C19基因变异的药物遗传学检测时，需综合考虑以下因素：（1）临床表现的急迫性；（2）是否联用口服抗凝药；（3）氯吡格雷治疗患者的出血风险与心血管事件复发风险。

在急性冠脉综合征患者中，对于因高出血风险或需联用口服抗凝药而被认为氯吡格雷比其他强效P2Y₁₂抑制剂更合适的患者，建议在入院时即进行氯吡格雷药物遗传学检测。

对于诊断为慢性冠脉综合征的患者，建议在与负责其门诊或日间管理的专科中心首次医疗接触时（例如患者接受心脏导管手术时）进行氯吡格雷药物遗传学检测。

无论临床情境如何，在首次医疗接触后，若认为氯吡格雷适用，不应延迟启动其治疗，但必须根据基因检测结果调整方案。

基于根据药物遗传学检测结果的处方决策：

（1）快速与超快代谢型：无需调整用药方案。建议遵循常规处方指南，在制定治疗决策时综合评估患者的出血风险与临床获益。

（2）正常代谢型：无需调整用药方案。氯吡格雷可按标准剂量（75 mg，每日一次）处方。

（3）中等代谢型：考虑采用替代抗血小板药物联合阿司匹林（75 mg，每日一次）进行双联抗血小板治疗：（a）替格瑞洛（90 mg，每日两次）；或（b）普拉格雷（10 mg，每日一次）。疗程遵循国际标准指南建议。

（4）弱代谢型：避免用氯吡格雷。双联抗血小板替代方案建议同中等代谢型。

注意：若有多种替代药物可供选择，请务必结合当地诊疗指南和处方集，评估其对患者个体的适宜性。

外周动脉疾病包括颈动脉、上肢动脉疾病以及下肢动脉疾病。

下肢缺血包括以下三种情况：

（1）症状性下肢动脉疾病（如间歇性跛行）：对于下肢动脉疾病患者，应在确诊时进行CYP2C19基因变异的药物遗传学检测，在等待检测结果期间可先开始使用阿司匹林。之后应根据基因检测结果调整治疗方案。在症状性下肢动脉疾病的二级预防中，不推荐使用双联抗血小板治疗。

（2）慢性肢体威胁性缺血：应紧急进行CYP2C19基因变异的药物遗传学检测。此类患者就诊时大多已在使用抗血小板药物，应继续原有治疗，并根据检测结果调整药物选择。对于就诊时未使用抗血小板药物的患者，在获得基因分型结果前应使用阿司匹林。

（3）血运重建术后：针对症状性外周动脉疾病和慢性肢体威胁性缺血的治疗，可能单独采用血管内介入、开放手术或杂交手术。应在术前申请进行CYP2C19基因变异的药物遗传学检测，结合当地现有政策和国家关于血运重建术后抗血小板处方的指南，指导术后用药方案的制定。

缺血事件也可能发生在其他动脉循环区域（如上肢、肾动脉或肠系膜动脉）。如考虑使用氯吡格雷治疗，应进行CYP2C19基因型检测。

对于下肢动脉疾病患者，基于根据药物遗传学检测结果的处方决策：

（1）快速与超快代谢型：无需调整用药方案。建议遵循常规处方指南，在制定治疗决策时综合评估患者的出血风险与临床获益。血运重建术后可能需要双联抗血小板治疗1~6个月。

（2）正常代谢型：无需调整用药方案。氯吡格雷可按标准剂量（75 mg，每日一次）处方。血运重建术后可能需要双联抗血小板治疗1~6个月。

（3）中等代谢型：考虑采用替代抗血小板药物/剂量：（a）阿司匹林（75 mg，每日一次）；或（b）阿司匹林（75 mg，每日一次）+利伐沙班（2.5 mg，每日两次）。

（4）弱代谢型：避免用氯吡格雷。考虑采用替代抗血小板药物/剂量，建议同中等代谢型。

指南指出，部分正在使用氯吡格雷的患者可能复发动脉粥样硬化血栓事件，或存在高复发风险。若其病历中无相关基因信息，应考虑进行CYP2C19药物基因检测。药物基因检测的可及性可能因时间、适应证和地区而异。在缺乏相关药物遗传学信息或检测条件的情况下，应遵循当前的最佳临床实践指南。

指南强调，将药物基因检测整合到常规诊疗路径中，是实现精准用药的关键步骤。该指南与其他国际药物遗传学处方指南兼容。

此外，该指南虽基于该领域最新证据制定，但无法涵盖与患者护理相关的所有个体化因素。因此，处方医生必须全面评估每位患者的风险获益特征，确保通过优化治疗方案实现获益最大化和潜在风险最小化。

来源：CYP2C19 genotype testing for clopidogrel: A guideline developed by the UK Centre of Excellence for regulatory science and innovation in pharmacogenomics (CERSI-PGx). British Journal of Clinical Pharmacology, 03 December 2025