当前，全球范围内对关节镜下前交叉韧带（ACL）保留术的关注度显著回升。越来越多的外科医生采用多种技术为 ACL 近端撕裂患者保留原生 ACL 及其本体感觉功能。近期针对短期至中期随访的系统评价和荟萃分析，以及对比 ACL 保留术与 ACL 重建术的临床试验表明，ACL 保留术的功能结局与 ACL 重建术相当或更优，失败率则相近或略高。近十年来，学界提出了多种 ACL 保留技术，其固定和增强方法各异，包括单束或双束固定、动态韧带内稳定术及桥接增强 ACL 修复术（BEAR）等。此前，“ACL 修复术” 这一术语被泛化使用，涵盖了多种技术，这些技术在适应证、手术方式及康复方案上均存在差异。ACL 重建术亦是如此，但在过去二十年中，学界已形成共识：ACL 重建术指采用移植物，通过解剖学技术重建 ACL，使其恢复原生尺寸、胶原排列及止点位置。而 ACL 保留术相关技术目前仍缺乏这样的统一核心原则。
本文介绍一种经改良的、采用缝合锚钉固定的解剖学关节镜下ACL一期修复技术，适用于 ACL 近端撕裂患者。本文将详细介绍采用缝合增强（SA）联合缝合锚钉固定（SAF）的解剖学关节镜下 ACL 一期修复技术。本技术旨在通过解剖学复位，将前内侧束（AM 束）和后外侧束（PL 束）分别固定至各自的股骨止点。此外，通过实施 PL 束加压缝合，可增加韧带-骨接触面积，重建原生韧带束的解剖学力线，从而形成更符合解剖结构和生物力学特性的修复结构。该技术为微创手术，无需获取移植物或钻孔，因此能降低疼痛程度、促进关节活动度（ROM）早期恢复并加速康复进程，且失败率与 ACL 重建术相当。
图 1：关节镜下前交叉韧带解剖学一期修复技术示意图
01
手术技术
（1）适应证
前交叉韧带解剖学关节镜修复术的适应证依据范德李斯特等人发表的分类及治疗流程（图 2）确定：仅适用于近端撕裂（Ⅰ-Ⅱ 型：韧带近端 25% 范围内）且组织质量良好至优秀的患者。患者优选急性期（＜4 周）治疗，但研究表明，对于 ACL 已与后交叉韧带（PCL）形成瘢痕粘连的慢性撕裂患者，实施 ACL 一期修复（ACLPR）同样有效。该技术对患者的活动水平和年龄无明确限制，但 21 岁以上患者的再损伤率低于年轻患者。表 1 列出了该技术的所有适应证及绝对禁忌证。
图 2：ACL 撕裂类型分类：（A）Ⅰ 型：近端撕脱，＞90%；（B）Ⅱ 型：近端撕裂，75%-90%；（C）Ⅲ 型：中段撕裂，25%-75%；（D）Ⅳ 型：远端撕裂，10%-25%；（E）Ⅴ 型：远端（骨性）撕脱，＜10%）
表 1：前交叉韧带解剖学关节镜下一期修复术的适应证与绝对禁忌证
| 适应证 |
绝对禁忌证 |
| 1）近端 Ⅰ 型和 Ⅱ 型撕裂 |
1）中段撕裂 |
| 2）组织质量良好至优秀 |
2）组织质量较差或一般（取决于手术医师经验） |
| 3）急性和慢性撕裂（ACL 与 PCL 粘连） |
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| 4）所有年龄组患者 |
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| 5）单纯 ACL 损伤及多韧带损伤中的 ACL 损伤 |
|
注：ACL = 前交叉韧带；PCL = 后交叉韧带
(2)关节镜准备与撕裂类型分类
患者取仰卧位，按关节镜下 ACL 手术的标准流程进行术前准备和铺巾。除常规关节镜器械外，还需使用 SwiveLock ACL 修复套件。建立前内侧和前外侧入路，在前内侧入路插入导管以方便缝合线管理。随后，通过关节镜检查明确 ACL 撕裂类型和组织质量（图 3）。对于 ACL 可能与 PCL 形成瘢痕粘连的慢性撕裂，可使用关节镜剪刀轻柔分离。修复术前，需用关节镜抓钳将韧带轻柔拉向原生止点，评估其能否重新固定至股骨止点。
图 3：30 岁女性右膝术前磁共振成像：（A）矢状位、（B）冠状位，显示前交叉韧带（ACL）撕裂；（C）同一患者右膝前外侧入路关节镜下视图：通过关节镜探针确认 ACL 近端撕裂，为 Ⅰ 型撕脱伤（星号），中段完整，远端止点组织质量及血供良好（三角形）
（3）前内侧束与后外侧束缝合
首先使用 FastPass Scorpion 缝合穿引器（Arthrex 公司）和 2 号 FiberWire 缝合线（Arthrex 公司）缝合前内侧束（AM 束）。采用交替交锁式邦内尔（Bunnell）缝合模式，从尽可能远端向近端撕脱端缝合 3-4 针（具体取决于组织质量）；在近端，修复缝合线从韧带两侧穿出（图 4A-C）。每一次穿过束带时，需从前内侧入路轻柔拉住 FiberWire 缝合线尾端并保持轻微张力，防止韧带散开。穿引 Scorpion 缝合针穿过韧带时，需注意监测阻力，避免切断已放置的修复缝合线（表 2）。
表 2：前交叉韧带解剖学关节镜下一期修复术的注意事项与操作要点
| 注意事项 |
操作要点 |
| 1）切断已放置的修复缝合线 |
1）放置缝合线时监测阻力 |
| 2）缝合线管理不当 |
2）建立低位前内侧入路，在前内侧入路使用导管 |
| 3）Scorpion 缝合针撞击股骨外侧髁导致断裂 |
3）放置缝合线时，向下旋转握持 Scorpion 器械的手，避免针尖撞击 |
| 4）锚钉穿透股骨后髁 |
4）通过前内侧入路优化缝合锚钉放置角度，AM 束修复时屈膝 90°、PL 束修复时屈膝 115° 放置锚钉 |
| 5）FiberTape 固定过紧导致膝关节活动受限 |
5）在接近全伸直位拉紧并固定 FiberTape 前，先活动膝关节 |
注：ACL = 前交叉韧带；AM = 前内侧；PL = 后外侧
接下来，建立前内侧下入路，以便后续放置 SwiveLock 锚钉（Arthrex 公司），同时将 FiberWire 修复缝合线转移并牵开至安全位置，清理关节内操作区域以缝合后外侧束（PL 束）。将修复缝合线从前内侧下入路穿出前，需从前内侧入路用抓钳将缝合线送入膝关节内以形成松弛度；这样可使术者在取出缝合线时，不会在此阶段对韧带造成额外张力。
随后使用 2 号 TigerWire 缝合线，采用与 AM 束相同的技术缝合 PL 束，通常缝合 2-3 针。与 AM 束缝合线不同，在 PL 束近端，两条修复缝合线均向外侧股骨壁穿出（图 4D-F）。放置缝合线时，需向下旋转握持 Scorpion 器械的手，避免针尖撞击股骨外侧髁导致断裂。此时，也将 PL 束的 TigerWire 缝合线从前内侧下入路取出，而 FiberWire 缝合线则从前内侧入路取出。
图 4：右膝前外侧入路关节镜下视图：使用 FastPass Scorpion 缝合穿引器（星号），从远端向近端以交锁式邦内尔（Bunnell）缝合模式放置前内侧束（AM 束）（A-C）和后外侧束（PL 束）（D-F）的修复缝合线。AM 束使用 2 号 FiberWire 缝合线（三角形），PL 束使用 2 号 TigerWire 缝合线（箭头）
（4）股骨缝合锚钉放置
使用刨削器在股骨止点前方对股骨髁间窝进行轻微去皮质处理以诱导出血，而止点本身保持原生状态。屈膝 115° 时，在原生 PL 束股骨止点处放置导向套筒，钻取并攻丝 4.5×20mm 的骨孔（图 5A、B）。将 TigerWire 修复缝合线穿过 4.75mm 带孔生物复合 SwiveLock 缝合锚钉（Arthrex 公司）的孔眼。通过前内侧下入路，在屈膝 115° 位将装载好的缝合锚钉植入预钻好的 PL 束股骨止点骨孔内，同时将 ACL 残端拉紧至骨壁（图 5C）。移除 SwiveLock 器械手柄，保留核心缝合线，用开口缝合线剪（Arthrex 公司）将 TigerWire PL 束修复缝合线的游离端剪短。然后从前内侧（AM）入路取出 PL 束锚钉的核心缝合线，使用 Scorpion 缝合穿引器将每条缝线 limb 从外侧向内侧依次穿过 PL 束近端。将这些缝合线暂置于 AM 入路备用，再从前内侧下入路取出 FiberWire 缝合线。
屈膝 90° 时，采用相同步骤处理 AM 束：使用 FiberWire 修复缝合线，以及预装 FiberTape（Arthrex 公司）作为缝合增强材料的 4.75mm 带孔生物复合 SwiveLock 锚钉（图 5D-F）。锚钉植入后与股骨止点齐平，移除手柄，将 FiberWire 修复缝合线的游离端剪短，同时移除该锚钉的 SwiveLock 核心缝合线。随后从外侧向内侧实施额外的 PL 束加压缝合（图 6），使用推结器从内侧向外侧交替打 3 个半结，将韧带加压固定至原生股骨止点，以实现最大程度的骨壁接触并重建原生解剖学韧带力线（图 7B）。将核心缝合线的游离端剪短，完成股骨侧重新固定（图 7C）。
图 5：右膝前外侧入路关节镜下视图：股骨缝合锚钉放置：（A、B）在后外侧（PL）束股骨止点钻取并攻丝骨孔；（D、E）在前内侧（AM）束股骨止点钻取并攻丝骨孔；（C、F）将 PL 束和 AM 束的缝合锚钉（方形）植入各自的股骨止点区域。F 图中星号显示 AM 束缝合锚钉内装载的 FiberTape 缝合增强材料，修复缝合线分别为 TigerWire（箭头）和 FiberWire（三角形）
图 6：（A、B）右膝前外侧入路关节镜下视图：使用 FastPass Scorpion 缝合穿引器（星号）和 SwiveLock 核心缝合线（箭头），从外侧向内侧实施额外的后外侧（PL）束加压缝合（Arthrex 公司，美国佛罗里达州）
（5）胫骨侧缝合增强固定
图 7：（A）从外侧向内侧放置核心缝合线后；（B）（右膝前外侧入路关节镜下视图）使用推结器（方形），从内侧向外侧交替打 3 个半结，将韧带加压固定至原生股骨止点，以实现最大程度的骨壁接触并重建原生解剖学韧带力线；（C）交替半结放置完成后，将核心缝合线（箭头）剪短。星号标记所示为 FiberTape（Arthrex 公司）。
为实现 FiberTape 缝合增强材料的胫骨侧固定，将 ACL 胫骨导向器置于胫骨 ACL 止点前 1/3 处。从胫骨近端前内侧皮质钻取 2.4mm 空心钉，穿出至胫骨韧带止点前 1/3 处。钻穿胫骨止点时，使用关节镜探针施加反压力以稳定韧带（图 8A）。拔出空心钉，将镍钛合金钢丝套索穿过钉道送入膝关节内，利用钢丝将 FiberTape 向下穿过胫骨，形成缝合增强结构（图 8B、C）。膝关节全伸直位时，轻轻拉紧 FiberTape，使用另一枚 4.75mm 生物复合 SwiveLock 锚钉垂直于胫骨皮质进行固定（图 8D）。为避免内植物刺激，缝合锚钉应与胫骨皮质齐平，并将 FiberTape 剪短。
图 8：（A）右膝前外侧入路关节镜下视图：使用 2.4mm 空心钉（箭头）向胫骨止点前 1/3 处钻取胫骨隧道，用于内置支撑增强固定；钻取时，使用探针（圆形）施加反压力以保护和稳定韧带；（B、C）通过镍钛合金钢丝套索（三角形）将 FiberTape（星号）经胫骨隧道取出；（D）膝关节全伸直位时，使用 4.75mm 生物复合 SwiveLock 锚钉（方形）垂直于胫骨皮质固定 FiberTape 缝合增强材料
手术结束前，需用探针检查韧带张力，观察关节活动度（ROM）和解剖学位置，确保无移植物撞击。需注意，最终固定后，屈膝时缝合增强材料通常会略有松弛。术中应进行拉赫曼（Lachman）试验评估稳定性，通常表现为前后向移位极小且终点坚实（图 9）。
图 9：（A）右膝前外侧入路关节镜下视图：前交叉韧带（ACL）解剖学修复完成，缝合增强材料引导并固定于胫骨 ACL 止点前 1/3 处；（B）关节活动度检查；（C）拉赫曼（Lachman）试验，手术结束前需完成上述检查）
02
康复方案
术后，患者行走时需佩戴锁定在伸直位的支具，直至股四头肌保护性功能恢复。此时患者可解锁支具正常行走。若未进行半月板手术，术后第 1 天即可允许部分负重；若同期实施半月板修复术，术后负重需限制至 4 周。无需佩戴支具即可立即开始关节活动度（ROM）训练。如前所述，一旦股四头肌主动收缩功能恢复，术后前 4 周剩余时间内可解锁支具。物理治疗采用基于里程碑的方案而非时间依赖性方案，术后第 1 周开始实施。
03
总结
深入分析 ACL 的重要解剖学特性可知，ACL 作为膝关节主要的运动稳定结构，其功能依赖于解剖学标志间的相互作用。ACL 纤维的扭转源于胫骨和股骨止点的解剖方位，因此 ACL 不能简单视为连接股骨髁与胫骨平台的结缔组织带。AM 束和 PL 束既应被单独看待，也应作为协同功能单元 —— 两者在稳定膝关节、抵抗胫骨前内侧移位和旋转力方面均发挥着特定且重要的作用。当膝关节从伸直位活动至屈曲位时，股骨止点水平移动，PL 束松弛，而 AM 束协同紧张。因此，AM 束是抵抗胫骨前移的重要结构，PL 束则在膝关节接近全伸直位时稳定关节，是抵抗旋转力的主要约束结构。本关节镜下 ACL 一期修复（ACLPR）技术充分考虑了膝关节的关键解剖学和生物力学特性（表 3）。将 AM 束和 PL 束分别解剖学复位至各自的股骨止点，并实施额外的 PL 束加压缝合，这一点至关重要 —— 该操作可增加韧带 - 骨接触面积，形成更符合原生解剖结构和生物力学特性的修复结构。与仅采用单一缝合固定、皮质纽扣固定或单枚锚钉的技术相比，这种双束单独修复联合额外 PL 束核心缝合的技术，更能重建原生 ACL 的解剖学力线。鉴于两束均对膝关节生物力学具有重要作用，上述解剖学因素的处理至关重要。此外，该技术为微创手术，无需获取移植物或钻孔，因此据报道可降低疼痛程度、促进早期关节活动度恢复并加速康复进程，且失败率与 ACL 重建术相近或略高（尤其在＜21 岁患者中）。该技术的其他优势见表 4。
表 3：前交叉韧带近端撕裂解剖学关节镜下一期修复术的解剖学特性
| 特性 |
| AM 束与 PL 束单独个体化修复（形成更符合解剖学和生物力学的结构） |
| AM 束缝合时修复缝合线从两侧穿出，形成垂直牵引力 |
| PL 束修复缝合线均从外侧穿出，形成向骨壁的牵引力 |
| 股骨止点解剖学重建 |
| 通过两束解剖学复位增加韧带 - 骨接触面积 |
| 缝合锚钉解剖学放置，重建原生 AM 束和 PL 束止点 |
| 额外 PL 束加压缝合实现止点全接触 |
| 交锁式邦内尔（Bunnell）缝合技术保留 ACL 血供 |
| 不采用环抱式缝合，避免潜在血供阻断风险 |
注：ACL = 前交叉韧带；AM = 前内侧；PL = 后外侧
表 4：前交叉韧带解剖学关节镜下一期修复术的优势与局限性）
| 优势 |
局限性 |
| - 手术时间相对较短 |
- 技术适用范围受限（仅适用于近端撕裂） |
| - 微创手术：无需钻孔或获取移植物 |
- 年轻患者失败率可能更高 |
| - 无移植物相关并发症 |
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| - 韧带保护下早期恢复关节活动度 |
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| - 康复进程更快 |
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| - 若后续需行 ACL 重建，保留更多手术选择 |
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| - 实验研究显示可降低骨关节炎风险 |
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| - 保留本体感觉和原生生物力学特性 |
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| - 通过重建 ACL 解剖学特性，恢复膝关节原生生物力学功能 |
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强调这些解剖学和生物力学特性的重要性：一项生物力学试验对比了采用双束单独锚钉固定联合缝合增强的 ACL 一期修复术 与采用骨 - 髌腱 - 骨（BTB）自体移植物的 ACL 重建术，结果显示两种技术均能恢复膝关节初始功能。关于不同类型的 ACL 修复增强方式，近期一项荟萃分析对比了非增强、静态增强和动态增强技术，发现静态增强技术的失败率和并发症发生率最低。
本改良技术强调，实施 ACL 一期修复时需充分考虑关键的解剖学和生物力学因素。我们提出的改良方案通过将两束分别解剖学复位至各自的股骨止点，并增加 PL 束加压缝合，可增加韧带 - 骨接触面积，重建原生韧带的解剖学力线，最终实现膝关节原生生物力学特性的恢复。
-END-
