概 述

桡骨远端骨折很常见，占所有成人骨折的8-15%。最常见的损伤机制是摔倒时手掌撑地、腕关节背伸位受力。创伤发生时的腕关节位置——无论是旋前、旋后、外展还是内收——都会影响骨折形态及可能伴随韧带损伤。桡骨远端骨折的AO分型系统包含27个亚型，是最全面的，本研究采用此分型，因为它为治疗计划和疗效评估提供了系统性框架。

骨折治疗的关键在于复位理想、固定稳定。常用的手术方法包括克氏针钢丝固定、螺钉固定、外固定架以及掌侧钢板固定。其中，掌侧锁定钢板切开复位内固定应用较广，因为它能实现解剖复位，功能恢复也较好。但这种方式切口较大，需要剥离旋前方肌和骨膜，容易影响血供，增加肌腱刺激、僵硬、感染等风险。因此，现在更强调有限剥离软组织的“生物学固定”，以减少创伤。

微创钢板接骨术（MIPO）最早用于股骨干骺端骨折，后来也用于桡骨远端。Geissler 和 Fernandes 在2000年首次介绍了这种微创方法，但直到2013年后才逐渐推广。该技术通过15–30毫米的小切口操作，保留旋前方肌和骨膜，减少对神经血管的干扰，借助韧带整复实现间接复位，保护骨折端血肿，降低小骨块缺血风险。对患者来说，这种入路创伤小，疤痕更美观，术后疼痛轻，恢复也更快。

虽然多项研究显示MIPO效果不错，但它在愈合速度、疤痕质量、早期康复等方面的理论优势，目前临床试验尚未完全证实。而印度本土针对桡骨远端骨折采用MIPO治疗后的功能和美容效果，研究也较少。近期文献表明，MIPO术后3个月内，患者在疼痛、QuickDASH评分和关节活动度方面改善明显，并发症少，美观效果好。本研究旨在通过前瞻性观察，评估MIPO治疗桡骨远端骨折的临床、功能、影像和美学效果，并结合现有文献，提供区域数据，进一步明确这种微创入路在临床实践中的价值。

01

研究方法

这项前瞻性观察性研究纳入了年龄超过17岁、受伤至手术时间在7天内的桡骨远端骨折患者。排除标准包括功能要求较低老年患者、2R3A1茎突撕脱性骨折、骨折线延伸至骨干的骨折、开放性桡骨远端骨折、病理性骨折、同侧腕关节或前臂有手术史以及伴有神经血管损伤的骨折。年龄超过65岁的患者被视为老年人；对于功能要求较高（如仍从事体力劳动或活跃职业）的老年患者，也被纳入本研究。

样本量基于 Lebailly 等人的既往研究计算。在该研究中，假设标准差为0.32，相对精度为6%，置信区间为95%，所需的最小样本量为34例患者。所有34例患者均由同一位外科医生手术，确保了统一性。连续纳入全部34例患者，增强了代表性并最小化了选择偏倚。虽然相对较小的队列可能限制了普遍性，但它为我们环境中微创钢板骨术技术的描述性评估提供了足够的效能。

手术技术

所有手术均在区域麻醉下进行。在桡侧腕屈肌腱外侧、从近端腕横纹开始做一1.5-3cm的切口（图1A）。向近端游离皮下筋膜约5cm，向远端游离约2cm，以形成足够的操作空间。切开桡侧腕屈肌腱鞘，用拉钩将肌腱向内侧牵开。将桡动脉向外侧牵开，软组织结构向尺侧移动，以显露旋前方肌。

使用骨膜剥离器在旋前方肌远端部分将其掀起，创建一个隧道，同时保留其在尺侧和桡侧的附着。在粉碎性骨折中，通过牵引实现复位，并用克氏针临时稳定。附加的1.5-2mm克氏针连接T型手柄用于操作骨折块。根据骨折块的可及性——背侧、桡侧、背桡侧或背尺侧骨折块可能需要经皮复位——通过切口或经皮进行复位。将掌侧锁定钢板置于旋前方肌下方，确保钢板与骨骼之间无肌腱嵌插。钢板就位后，克氏针有助于维持复位。尽管钢板长度超过切口尺寸，但可利用皮肤移动性将其滑入到位（图1）。屈曲腕关节可将切口向近端移动，便于放置近端螺钉。

图1 A 紧贴桡侧腕屈肌外侧标记皮肤切口。B 2孔钛合金掌侧锁定钢板。C 制作2厘米皮肤切口并进行深层分离。D 将钢板滑入旋前方肌下方，并且可看到远端锁定螺钉孔。E 完整的旋前方肌桡侧和尺侧附着点。

钢板定位在分水岭线近侧，通过尺侧瞄准导向器用1.8mm克氏针临时固定。用C型臂确认位置并进行调整，直至克氏针到达软骨下骨。通过外侧克氏针实现额外固定，随后放置螺钉（先远端螺钉，后骨干螺钉）。通过旋前方肌上的小戳口插入骨干螺钉。如果关节面碎片有塌陷，可通过钢板窗口使用克氏针进行复位（图2）。在关节外骨折中，通过活动腕关节并将骨骼固定到钢板上实现复位。依次插入并拧紧近端和远端螺钉完成最终固定（图1, 3）。使用皮下MONOCRYL 4-0缝线关闭皮肤。在本研究中，对于关节内和粉碎性骨折，使用KLS Martin可变角度锁定加压钢板桡骨远端钢板进行固定；对于简单的关节外骨折，使用SMPL桡骨远端T型板进行固定，两者均为钛合金材质。

图2 复位塌陷的关节面骨块。A 可见塌陷的关节面骨块。B 克氏针穿过骨折部位。C 使用克氏针抬高塌陷的骨块。D 用锁定螺钉固定骨块。

图3 分步透视图像 

术后护理

根据强调早期活动的微创方案，术后未使用夹板固定。术后第一天开始进行手指、肘关节、肩关节和腕关节的活动。同时开始进行维持手指屈肌张力的练习。术后第二天进行伤口检查和换药。术后10-12天拆线。在4周复查时，引入腕关节旋转活动，6-8周后允许进行剧烈活动。

术后评估

术后9个月，使用手臂、肩部和手部功能障碍评分、视觉模拟评分疼痛评分和改良Mayo腕关节评分评估结局。使用JAMAR测力计测量握力和捏力（图4），该仪器经过验证且可靠。每位患者连续进行三次重复测试，取平均值用于分析。

图4 使用JAMAR测力计测量握力和捏力

功能和放射学评估

捏力采用钥匙捏法测量，定义为食指桡侧与拇指指腹之间的捏力。术后3、6、9个月评估关节活动度，并以未受伤侧肢体活动度的百分比表示。

所有病例均在术后9个月进行放射学评估，包括桡骨高度、掌倾角、桡骨倾斜度和尺骨变异。所有放射学测量均由同一位骨科研究生在每个随访时间点以盲法进行，以保持一致性并最小化观察者间变异。可接受参数定义如下：

桡骨长度：与对侧腕关节相差2-3mm以内掌倾角：中立位（0°）关节内台阶：<2mm桡骨倾斜度：丢失<5°

瘢痕质量在9个月时使用患者与观察者瘢痕评估量表进行评估，该量表包含观察者和患者两部分，并纳入了临床相关的瘢痕特征。

数据收集

• 数据收集-使用预先设计的半结构式记录表收集数据。从医院记录中获取人口统计学信息。根据修订的Kuppuswamy量表对患者职业进行分类。记录有关惯用手、受累侧、损伤机制和合并症的详细信息。

• 高腕关节需求定义为在职业、日常活动或爱好中（尤其是体力劳动、精细运动任务或高冲击性运动）需要频繁大量使用腕关节。根据AO分型系统对骨折进行分类。记录术前临床表现。

• 手术数据包括切口大小、使用的植入物、手术持续时间和止血带时间。在术后3、6和9个月进行术后临床检查。在6-9个月时评估的结局包括视觉模拟评分、手臂、肩部和手部功能障碍评分、改良Mayo腕关节评分、握力和捏力、放射学对线以及患者与观察者瘢痕评估量表。记录所有患者的重返工作时间。

统计分析

分析包括按人口统计学、临床和既往变量对患者进行特征描述。定量参数汇总为均值±标准差，而有序数据报告为频数和百分比。创建交叉表并使用卡方检验检验关联性。应用Student t检验比较定量参数。p值<0.05被认为具有统计学显著性。所有分析均使用SPSS软件版本24.0进行。

02

结果

人口统计特征

本研究共纳入34例患者。患者平均年龄为45.55±14.91岁，范围为19至68岁。男性占优势，占73.5%（n=25）。根据修订的Kuppuswamy量表，大多数患者为半熟练工人或失业者，占队列的53%（n=18）（表1）。

表1 根据人口学特征和职业的患者分布

临床结果

大多数患者为右手优势（85.3%，n=29），但左侧受累最多（55.9%，n=19）。损伤机制主要为摔倒时手部伸展着地（55.9%，n=19），其余患者因道路交通事故受伤（44.1%，n=15）。根据AO骨折分型，最常见的骨折类型是2R3A2（29.4%，n=10），其次是2R3C1（26.5%，n=9）（表2）。大多数患者（64.7%，n=22）使用了桡骨远端可变角度锁定钢板，其余患者（35.3%，n=12）使用了桡骨远端T型板。受伤至手术时间范围为1至7天，平均3.02±0.45天。切口大小范围为1.5至3cm（平均2.67±0.34cm）。手术持续时间范围为30至100min（平均60.97±22.46min），止血带时间范围为42至105min（平均68±21.48min）。仅一名患者（2.9%）出现了I型复杂区域疼痛综合征，经休息、理疗和药物治疗后缓解。随访期间未发现其他并发症。2025年时，重新联系所有患者，无人报告与腕关节相关的肌腱刺激、残余疼痛、僵硬或日常生活活动受限。此外，当时没有患者已取出内固定物。

表2 根据AO骨折分型的患者分布

功能结果

关节活动度

术后9个月，所有运动平面的关节活动度均与对侧未受伤侧相当，未观察到统计学显著差异（p>0.05）（表3）。

表3 未受伤侧与手术侧关节活动度比较（n=34）

握力和捏力

术后9个月，男性和女性的手握力和捏力均与未受伤侧相当，未观察到统计学显著差异（p>0.05）（表4）。

表4 术后手握力和捏力评估（n=34）

功能评分

所有患者的功能结局均为良至优，平均重返工作时间约为28天（表5）。平均视觉模拟评分疼痛评分为0.24±0.5，范围为0至2。

表5 最终功能结局（n=34）改良Mayo评分：优-≥90 良-80-89

放射学结果

所有患者的术后放射学参数，包括桡骨高度、掌倾角、桡骨倾斜度和尺骨变异，均在可接受范围内（表6）。

表6 术后达到的放射学参数（n=34）

美学效果

使用患者与观察者瘢痕评估量表评估瘢痕的外观。平均患者与观察者瘢痕评估量表（患者评分）为11.71±4.52，而观察者评分为14.85±3.89。较小的切口尺寸（平均2.67厘米）和微创入路有助于提高美观满意度。

03

讨论

这项前瞻性研究显示，采用微创钢板接骨术治疗桡骨远端骨折，临床效果、影像学结果、功能恢复和美观度都不错，患者满意度高。由于手术中较好地保护了软组织，术后疼痛更轻，恢复更早，疤痕也更小，这对患者的心理和功能恢复都有帮助。这也说明，在创伤骨科治疗中，微创理念正变得越来越重要。

本研究的患者多为工作年龄人群，受伤机制多为高能量损伤，主要是摔倒时手掌撑地，这一特征与 Lebailly 和 Zemirline 等人的研究相似。骨折类型上，以 AO 分型的 A 型（关节外）和 C 型（完全关节内）为主。从手术情况来看，切口大小、手术时间等指标与 Thakkar 等人的结果相当，说明微创钢板接骨术在日常操作中技术可重复且省时。Cafarelli 等人也指出，这类手术的效果与医生的经验密切相关，熟悉技术才能更好发挥微创优势。

在功能上，我们系列中的腕关节活动度恢复超过了健侧的93%，与 Lebailly 等人的结果一致，略好于 Zemirline 等人的报告，后者报告了屈伸弧的轻微受限。Lee 等人的分析也发现，微创钢板骨术和传统切开复位内固定实现了等效的功能恢复，强调手术精度和康复质量比切口大小更能预测结果。握力和捏力分别恢复至健侧的94%和96%，这一定量数据为MIPO的疗效提供了更全面的客观依据。此前关于MIPO的研究较少同时报道握力与捏力的定量对比分析。Liu 等人报告了类似的早期功能恢复，他们证明与常规钢板固定相比，接受微创钢板骨术治疗的患者早期3个月关节活动度显著更好，尽管最终的关节活动度和手臂、肩部和手部功能障碍评分在两组之间相当。Dondapati 等人也记录了良好的结果，90%的患者取得优或良的结果，6个月时平均手臂、肩部和手部功能障碍评分为10.2，进一步支持了微创钢板固定术后功能恢复的可重复性。

所有患者的放射学参数，包括桡骨高度、掌倾角、桡骨倾斜度和尺骨变异，均保持在正常范围内，表明微创技术能够可靠地实现解剖复位。这些发现与 Lebailly 等人和 Zemirline 等人的研究结果相似，并证实较小的切口不会损害对线稳定性。Satria 等人同样记录了在3个月内 Quick-手臂、肩部和手部功能障碍评分和关节活动度评分的快速改善，表明微创钢板骨术能促进早期恢复且并发症发生率低。同样，Ye 等人表明，微创钢板骨术使掌倾角、桡骨倾斜度和尺骨变异的恢复几乎与健侧完全相同，从术后早期到最终随访，视觉模拟评分和手臂、肩部和手部功能障碍评分均有稳步改善（图5）。他们发现的微小但无临床意义的关节活动度差异与我们队列中实现的93-96%恢复非常相似。此外，Liu 等人证明，微创和传统技术在放射学恢复方面是等效的，支持了有限切口不会损害骨折对线的观点。

图5 一名受试者的最终随访，显示 A 2.8厘米瘢痕，B 苍白且色素减退的瘢痕，C 柔软的瘢痕，D 旋前，E 旋后，F 桡偏，G 伸展，H 屈曲，I 尺偏 

本研究中的患者报告结局普遍积极，平均手臂、肩部和手部功能障碍评分低，改良Mayo腕关节评分高。这些值对应于所有参与者的结果均为良至优，与 Thakkar 等人和 Zemirline 等人观察到的结果相当。良好的患者与观察者瘢痕评估量表患者和观察者评分反映了较高的美观满意度。患者与观察者瘢痕评估量表的验证性使用提供了客观且可重复的瘢痕质量测量，这是许多早期研究所缺乏的。这些发现与 Satria 等人和 Lee 等人的观察结果一致，他们报告了微创技术具有更高的美容满意度。与这些观察结果一致，Vernet 等人在一个包含710名患者的大型队列中报告了良好的功能恢复，平均 QuickDASH 和 PRWE 评分与我们相当，平均切口长度为17mm，所有平面的关节活动度恢复率都很高。他们低的并发症发生率和 minimal软组织 morbidity 进一步支持了我们系列中看到的美容和功能益处。

近期的比较研究也支持我们的结论。Liu 等人证明，与传统切开复位内固定相比，微创钢板骨术具有围手术期优势，包括切口更小、术中失血更少、术后早期肿胀更少和住院时间更短，同时保持等效的长期功能结局。Rovere 等人在一项为期5年的随访比较中，比较了微创钢板骨术/掌侧钢板固定与经皮克氏针固定，观察到两组间长期功能结局相当。尽管掌侧钢板组在手臂、肩部和手部功能障碍评分、PRWE 和 Mayo 评分方面略好，尤其是对于关节内骨折，但这些差异无统计学意义，证实两种方法都能提供

持久的功能恢复。总的来说，这些研究证实了微创钢板骨术能够提供可靠的解剖对线、快速康复和患者满意度，同时最大限度地减少手术创伤。对于活跃的工作年龄患者，这些结果意味着更快地恢复生产力并改善生活质量。

04

结论

我们的研究结果支持微创钢板接骨术作为一种安全有效的技术，可提供可靠的临床、放射学、功能和美学效果，患者满意度高。然而，鉴于样本量小且为单外科医生设计，应谨慎解读这些发现。结果令人鼓舞，但需要通过更大规模、多中心随机比较研究来证实，以确定微创钢板骨术相对于传统钢板固定的明确优势。

局限性

本研究存在若干局限性。首先，样本量小，限制了亚组分析。其次，缺乏对照组（如传统切开复位内固定），无法得出关于优越性的结论。第三，患者报告结局测量和其他临床指标的随访仅限于9个月，可能无法完全反映长期结果。第四，所有手术均由同一位外科医生完成，这确保了统一性，但可能引入操作者偏倚。然而，既往研究表明，桡骨远端骨折的微创钢板骨术技术在不同外科医生之间具有可重复性，未来的多中心、多外科医生随机对照试验可以进一步验证这些发现。最后，透视期间的辐射暴露以及微创钢板骨术相关的陡峭学习曲线未进行量化，但可能影响日常实践中的结果。

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