本文作者：南部战区总医院心血管内科 龙锋
一、溶栓成功后早期冠脉造影至关重要
早期溶栓治疗可以提高ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注率，但是溶栓并非终结治疗，溶栓治疗后早期冠状动脉造影至关重要。
首先，溶栓治疗后不能使所有患者恢复心肌血流灌注。
即使在发病早期使用特异性纤溶酶原激活剂，平均溶栓成功率也只有80%左右，其中真正达到TIMI血流分级Ⅲ级的只有65%左右，仍有约35%患者不能恢复有效的心肌血流灌注，此类患者应尽快接受补救性PCI以挽救存活的心肌。
其次，对于溶栓成功的患者，何时进行冠脉造影和PCI，临床试验差异很大。
从CAPITALAMI研究的平均1.3 h，到GRACIA-1研究和STREAM研究的17 h不等。针对6项研究的汇总分析显示，溶栓后极早期冠状动脉造影（＜2 h）并不增加30 d死亡或再发心肌梗死、住院期间严重出血的风险。一些随机试验和荟萃分析表明，与观察等待策略（只有在患者出现自发或诱发的严重缺血、左心室功能不全、门诊缺血试验阳性时才进行冠状动脉造影和血运重建）相比，溶栓后常规早期冠状动脉造影和必要时实施PCI可以减少再发心肌梗死和再发缺血，并且不增加卒中或严重出血等不良事件的风险。
基于以上临床试验和研究分析中溶栓到PCI的中位数间隔时间为2～17 h，目前国内外指南建议在溶栓成功后2～24 h进行冠状动脉造影，并对罪犯血管（IRA）进行血运重建治疗。
二、溶栓后转运的条件
只有当溶栓后生命体征极不稳定，需要进行紧急心肺复苏，预期无法安全转运到直接PCI（PPCI）医院时，才推荐将患者运至最近的非PCI医院实施紧急心肺复苏。
为此，开展院前溶栓治疗的基层医院和（或）救护车应在开始溶栓治疗后尽快将患者转运到就近能够实施急诊PCI的医院（优先选择建立了胸痛中心的PPCI医院）。
基层实践中，持续心电监护、常规每30 min复查12或18导联心电图及评估胸痛症状，可以帮助快速识别溶栓效果，及时调整转运后治疗策略。
如果溶栓治疗失败，或者有提示血管再闭塞或再发心肌梗死的证据（如ST段再次抬高），则应立即行冠状动脉造影和补救性PCI。
对于在不具备PCI能力的医院实施溶栓的患者，溶栓后的转运时机中国与欧美指南在表述上略有差异，欧洲指南强调溶栓后“即刻转运”，中国及美国指南要求是“尽早转运”，但总体原则是尽快转运到具有急诊PCI能力的医院。
因此，中国胸痛中心建设中要求：
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当转运救护车的设备和人员具备处理再灌注心律失常能力时，应在溶栓后即刻转运或在救护车上溶栓；
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而救护车能力不足时，可以在基层医院溶栓后观察60~90分钟，根据溶栓结果是否成功决定转运时机，失败者立即转运并实施补救性PCI，成功者可以在24小时内完成转运及冠状动脉造影。
很显然，溶栓后即刻转运策略对溶栓失败的患者具有更早实施补救性PCI的优势，可以挽救更多心肌。
因此，在胸痛中心区域协同救治体系下，鼓励有条件的医院在上级医院专家远程监护和指导下实施溶栓和转运，逐步提升处理再灌注心律失常的能力，以便更多的患者能在溶栓后即刻转运到具有急诊PCI条件的医院，让患者的获益最大化。
指南推荐要点
1. 溶栓后应尽早将患者转运到有PCI条件的医院，出现心力衰竭或休克患者必要时推荐行急诊冠脉造影和有指证的PCI （Ⅰ，A）；
2. 溶栓成功的患者应在溶栓后2~24 h内常规行冠状动脉造影并对罪犯血管（IRA）进行血运重建治疗（Ⅰ，A）；
3. 溶栓失败，或在任何时候出现血液动力学、心电不稳定或缺血症状加重，推荐立即转运到具有急诊PCI能力的医院行补救性PCI （Ⅰ，A）；
4. 初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI （Ⅰ，B）。
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