开放修复技术曾被认为是跟腱断裂治疗的金标准,通过手术直接显露跟腱断端并对断端进行一期牢固修复,强度高,手术后再断裂率低;初始修复强度高于多数经皮技术,可早期开展功能锻炼,恢复快,肌腱伸长量少,力量恢复好。 但切开修复手术技术并发症多,主要包括感染、腓肠神经损伤、伤口裂开等。故而微创修复技术在临床应用中越来越普遍。
尽管由于经皮修复技术和微创修复技术的进步,开放修复技术的实施频率有所下降,但切开修复技术尚未过时,仍是一名合格骨科医生必须熟练掌握的技术。
前言
开放修复技术, 一般沿跟腱的后内侧做一长约6~8cm 的纵行切口,保护腱旁组织,显露并明确断端的位置,清除周围血肿,然后应用1~2根不可吸收缝线对断端进行缝合修复(图1),通常采用 Krackow法、Bunnel法、端端改良Kessler缝合法加细丝线间断加强缝合(图2)。
图1 展示开放手术技术:a 术前标志性皮肤标记,b 肌腱间隙测量,c Krackow缝合,d 最终固定。
图2 端-端缝合技术示意图。a Kessler缝合术,b Bunnell缝合术, c Krackow缝合术,d 编织缝合术;
跟腱切开修复术作为一项成熟的术式,其成功不仅取决于技术本身,更在于对潜在并发。
症的深刻认知、积极预防和有效管理。正如临床医生们常说的,“最好的并发症处理是预防”。下面,本文将结合国内外文献,以及当前临床诊治中共识,深入探讨跟腱切开修复术的技术要点以及防治策略。
术前规划与时机选择
手术的成功始于精心的术前准备,其中手术时机的把握尤为关键。
手术时机:“要么早,要么晚”原则:临床上普遍遵循这一原则来降低伤口并发症风险。
“早”:指在损伤后数小时内进行急诊手术,此时局部组织水肿尚不明显,解剖层次清晰,有利于精确修复。
“晚”:指等待急性期肿胀消退,通常在伤后5-7天,当局部皮肤出现皱褶(即“皮肤皱纹征”阳性)时,此时软组织条件最佳,能显著降低切口愈合不良的风险。
体位与止血带:
①体位:患者取俯卧位,患侧膝关节屈曲约30-45度,使足踝部自然悬空。这个体位能充分暴露跟腱区域,便于术者进行手术操作和精确评估肌腱的张力。
②止血带:常规于大腿中上段应用,但共识是不全程充气。仅在缝合等关键步骤或术中出血影响视野时短暂使用,以减少对小腿软组织的缺血性损伤,这本身也是预防术后切口问题的重要细节。
手术入路与显露
切口的选择和处理直接影响愈合和功能。
标准入路:后内侧纵行入路。
后内侧纵行入路已成为国际公认的标准术式:将切口瘢痕置于非直接承重区,且远离鞋帮摩擦区域,有效降低了术后切口疼痛、破溃和感觉异常的风险,避开腓肠外侧皮神经和小隐静脉。应避免采用可能损伤腓肠神经的后正中或后外侧入路。
解剖层次与显露技巧:
①保护腱周组织:沿皮肤切口方向,纵行锐性切开腱周组织,然后像翻开书页一样,将其完整地向两侧剥离,并用缝线牵引固定。
这个操作的核心是最大限度地保留腱周组织的完整性和血供,因为它对跟腱的滑动和愈合至关重要。
②断端处理:显露后,典型的断端呈“马尾状”或“拖把样”外观。
清创的原则是审慎和最小化。只需清除明显失活、血肿浸润的组织,直至暴露出健康的、“鱼肉样”的肌腱纤维即可,目的是最大限度保留肌腱的可用长度,为无张力缝合创造条件。
核心修复技术:从机械连接到生物学愈合
缝合的“双层修复”原则:
1. 核心缝合:提供主要的抗拉强度。应选用高强度、不可吸收的编织缝线,如2号或5号的Ethibond:registered:、FiberWire:registered:等。常用技术包括Krackow缝合法(锁边缝合,抓持牢固)、Kessler缝合法等。操作时,确保缝线在肌腱内走行足够长度,以分散应力。
图3 Krackow缝合示意图及术中外观。
一期加强缝合技术
断端间加1–2道间断褥式缝合或改良 Kessler 缝合,增加接触面,促进愈合。必要时用筋膜/腱瓣加强或带线锚钉(止点撕脱时)。
图4 Krackow 锁边缝合联合改良 Kessler 缝合示意图.
图5 Krackow 锁边缝合联合改良 Kessler 缝合示意图及术中外观。C 背侧需四条八字形缝线以加强断裂末端。
图6. 展示礼盒技术( 改良Krackow缝合技术)的示意图及手术外观照片:(A)Krackow缝合,(B)近端和远端缝合线交叉穿过断裂部位,(C)在断裂部位外打结的最终修复。
有学者建议一期行跟腱的加强修补手术,可采用跖肌腱(图7)、屈拇肌腱(图8)或人工肌腱。
图7 术中所见:跖肌腱呈扇形展开呈膜状。使用跖肌腱展开覆盖跟腱的端端缝合处。
图8 拇长屈肌腱用来加强跟腱修复。
2. 腱周缝合:在核心缝合完成后,使用3-0或4-0的可吸收缝线,对肌腱表层的腱外膜进行连续或间断的精细对合。这一步能消除断端间隙,为肌腱愈合提供一个光滑、低摩擦的环境。
图9 用3-0可吸收缝线修复腱旁组织。
3. 张力与长度的把控:修复后,必须手动检查跟踝关节的活动度,确保修复后的跟腱长度和张力合适。一个简单的术中评估方法是:膝关节屈曲90度时,足应能自然处于中立位或轻度跖屈位。修复后跟腱过长是术后提踵无力的常见原因,需要避免。
切口闭合与术后护理
多层、无张力闭合:遵循从深到浅的原则,逐层闭合伤口。
1. 确保跟腱修复处被腱周组织良好覆盖。
2. 使用4-0可吸收缝线无张力连续缝合皮下组织,这是减少皮肤张力和瘢痕的关键。
3. 最后缝合皮肤,可选择皮内缝合以减少瘢痕。
图10 皮下及皮肤缝合外观照片。
术后包扎及固定:
手术结束后,采用消毒敷料对跟腱内外侧进行加压包扎,这有助于减少局部血肿形成,并对修复的跟腱起到初步的塑形和制动作用。
手术并发症
① 切口相关并发症:愈合不良与感染
这是跟腱术后最常见的并发症之一,直接影响后续治疗进程。
图11 跟腱修复术后并发症:A. 瘢痕疙瘩形成;B. 皮肤坏死与跟腱外露;C. 感染后外科清创;D. 负压辅助伤口闭合(VAC)。
② 跟腱再断裂
这是最令医患双方担忧的严重并发症,直接关乎手术的终极目标。
③ 腓肠神经损伤:这是神经损伤中最常见的类型。
原因:手术入路中直接切割、过度牵拉、或被缝线结扎。预防:坚持采用后内侧入路,在切开皮下组织时进行钝性分离,并在直视下识别和保护腓肠神经。在涉及神经附近操作时,动作需格外轻柔。
④ 其他重要并发症
(1)肌腱粘连与功能障碍:术后跟腱与周围皮下组织或腱周组织发生粘连,导致踝关节活动度受限,提踵无力。
(2)深静脉血栓形成:由于术后需要一段时间的制动,下肢静脉血流淤滞,DVT风险增加。
(3)异位骨化:在跟腱实质内或周围形成;其发生可能与手术中对跟骨后上结节的过度剥离、骨膜刺激或血肿机化有关。
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