一、定义与病因：
低钾血症(hypokalemia)是指血钾<3.5mmol/L的一种病理生理状态。临床上分为三种类型：（1）缺钾性低钾血症（2）转移性低钾血症（3）稀释性低钾血症。
（1）缺钾性低钾血症：表现为体内总钾量、细胞内钾和血清钾浓度降低。
1.摄入钾不足：长期禁食、偏食、厌食，每日钾的摄入量<3g，并持续2周以上。
2.排出钾过多：主要经胃肠或肾丢失过多的钾。
1）胃肠失钾：因消化液丟失而失钾，见于长期大量的呕吐(如幽门梗阻)、腹泻（如VIP瘤滥用泻药、霍乱等）、胃肠胆道引流或造瘘等。
2）肾脏失钾:
①肾脏疾病：急性肾衰竭多尿期肾小管性酸中毒、失钾性肾病、尿路梗阻解除后利尿、Liddle综合征；
②内分泌疾病：原发性或继发性醛固酮增多症、Cushing综合征、异源性ACTH综合征等；
③利尿药：如呋塞米、依他尼酸、布美他尼、氢氯噻嗪、美托拉宗、乙酰唑胺等排钾性利尿药,或甘露醇、山梨醇、高渗糖液等渗透性利尿药；
④补钠过多致肾小管钠钾交换加强，钾排出增多；
⑤碱中毒（过度通气等）或酸中毒恢复期；
⑥某些抗生素，如青霉素、庆大霉素、羧苄西林、多黏菌素B等。
3）其他原因所致的失钾:如大面积烧伤、放腹水、腹腔引流、透析、长期高温作业等。
（2）转移性低钾血症：因细胞外钾转移至细胞内引起,表现为体内总钾量正常，细胞内钾增多，血清钾浓度降低，见于：
1）代谢性/呼吸性碱中毒或酸中毒的恢复期，一般血pH每升高0.1，血钾约下降0.7mmol/L；
2）使用大量葡萄糖液（特别是同时应用胰岛素时）；
3）周期性瘫痪，如家族性低血钾性周期性瘫痪、Graves病；
4）急性应激状态，可致肾上腺素分泌增多，促进钾进入细胞内；
5）棉籽油或氯化钡中毒；
6）使用叶酸维生素B12治疗贫血；
7）反复输入冷存洗涤过的红细胞，因冷存过程中可丢失钾50%左右,进入人体后细胞外钾迅速进入细胞内；
8）低温疗法使钾进入细胞内。
（3）稀释性低钾血症：细胞外液水潴留时，血钾浓度相对降低，机体总钾量和细胞内钾正常，见于水过多和水中毒，或过多过快补液而未及时补钾时。
二、临床表现
低钾血症的临床表现取决于其发生的速度、程度和细胞内外钾浓度异常的轻重。慢性轻型者的症状轻或无症状，急性而迅速发生的重型者症状往往很重，甚至致命。
轻度低钾血症患者通常无症状；中度和重度低钾血症可导致神经肌肉、胃肠道、肾脏症状及心律异常。
1、缺钾性低钾血症
2、转移性低钾血症
周期性瘫痪多在半夜或凌晨突发，主要表现为发作性弛缓性瘫痪或肢体软弱乏力，以双下肢为主，少数累及上肢，严重者累及颈肌和膈肌；1-2小时达到高峰，持续数小时或数日。
3、稀释性低钾血症
水过多或水中毒表现，如乏力、淡漠、头痛。
四、诊断流程
五、治疗:round_pushpin::round_pushpin::round_pushpin:
低钾血症治疗的关键在于去除病因，防止并发症和补钾治疗。
明确了诊断之后，又该如何治疗呢？首先要谨记几大原则：
1、分清钾和氯化钾；
2、浓度＜0.3%，速度＜20mmoL/h；
3、见尿补钾（一般要求尿量＞500mL/24h 或 20-40 mL/h）；
4、注意监测，防止出现高血钾。
:mag_right:补钾不等于补氯化钾！！！
临床上补钾可以通过补氯化钾、醋酸钾、枸橼酸钾、谷氨酸钾等达到补钾目的。氯化钾因为价格便宜，副作用少，兼可补氯，故临床最为常用，而其他的补钾药物逐渐为我们所淡忘。
但补钾和补氯化钾是两个概念，如果混淆了这两个概念可能导致我们治疗方案的错误。
首先我们一起复习一个简单的知识:质量=摩尔质量X摩尔数。钾的摩尔质量39g/mol，氯的摩尔质量35.5g/mol，那KCI摩尔质量就是74.5g/mol，那么1mol氯化钾质量是74.5g(含有39g的钾和35.5g的氯)。简单的理解在氯化钾中钾的质量和氯的质量各占一半。
说到这里大家都清楚了一支10%氯化钾约含钾0.5g约含氯0.5g，不能饮食仅靠胃肠外营养患者常规生理补钾量是3g，如果用10%KCl来补要用6支，不是3支。
:linked_paperclips:️首先，我们抛出第一个问题:临床上说的不能进食每天补钾3g指的是3g的氯化钾还是3g钾?
指的是3g钾。这个问题大家可以自己翻书查证，也可以跟着这篇文章往下走，我来替大家查证。人卫社版《内科学》第6版849页成人每日需钾3-4g(75-100mmol)。前面说过了钾的分子量为39g/mol，大家可以动手算一下75mmol的钾是不是等于3g。
:linked_paperclips:️其次，我们抛出第二个问题:为什么是3g钾，不是1g钾或6g钾?
人体排钾主要通过肾脏经尿液排出和皮肤经汗液蒸发，除此之外经粪便排出少量。钾的排出和钠不同，人体有很强的保钠功能，摄钠减少肾脏排钠马上下降。而钾呢?我们来看看生理学上的描述:《生理学》第5版P157，尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的，正常情况下机体内摄入和排出的钾保持动态平衡，体内钾代谢特点是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分，故临床上为了维持钾的平衡，应对不能进食的人补钾。《内科学》第6版849页肾脏无有效的保钾能力，即使不摄入钾每日仍要排钾30-50mmol，加上皮肤发汗和粪便排钾故一般失量75mmol。
:linked_paperclips:️再次，我们抛出第三个问题:我们临床上补钾浓度一般不能超过0.3%，这个指的是钾的浓度，还是氯化钾的浓度?
这个问题大家可要看清了，这个答案跟上面相反是氯化钾浓度，简单地说1000ml液体只能加10%氯化钾3支。人民卫生出版社的《外科学》第五版17页:每1000mol的液体含钾不宜超过40mmol/L，即1000ml液体加氯化钾不宜超过3g。验证一下40mmol乘以氯化钾的摩尔质量74.5g/mol等于3g氯化钾，就是最多加10%氯化钾3支，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。
:linked_paperclips:️最后，我们抛出第四个问题，什么是临床补钾3、6、9?
要解释这个问题我们先了解一下轻、中、度缺钾补钾原则:
轻度缺钾，血清钾3.0~3.5mmol/L，需补钾100mmol(相当于氯化钾8g)。
中度缺钾，血清钾2.5~3.0mmol/L，需补钾.300mmol(相当于氯化钾24g)。
重度缺钾，血清钾2.0-2.5mmol/L，需补钾500mmol(相当于氯化钾40g)。
需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分3-4天补足，所以临床上有补钾3、6、9的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾9g，如果患者不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g，如果能吃，但吃得不够，酌情加生理量。补钾注意尽量口服，见尿补钾。一般每日补钾总量以不超过200mmol（相当于氯化钾15g）为宜。
补钾方案：
1、估算补钾量
一般来说，细胞内外钾分布正常的情况下，血清钾下降1mmol/L，估计丢失了200-400mmol钾离子，每1g氯化钾的补钾量相当于13-14mmol钾。
轻度缺钾，血清钾3.0~3.5mmol/L，需补钾100mmol(相当于氯化钾8g)。
中度缺钾，血清钾2.5~3.0mmol/L，需补钾.300mmol(相当于氯化钾24g)。
重度缺钾，血清钾2.0-2.5mmol/L，需补钾500mmol(相当于氯化钾40g)。
需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分3-4天补足，所以临床上有补钾3、6、9的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾9g，如果患者不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g，如果能吃，但吃得不够，酌情加生理量。补钾注意尽量口服，见尿补钾。一般每日补钾总量以不超过200mmol（相当于氯化钾15g）为宜。
2.补钾方法
（1）补钾途径：血钾在2.5-3.5mmol/L时，如患者症状轻微，可以仅口服补钾。不能进食或严重低钾的患者（血钾＜2.5mmol/L 或症状明显），需静脉补钾，严禁静推氯化钾。
①口服补钾：具有简单、安全、廉价、易行的优势，是临床最常见的补钾方式，口服补钾以氯化钾为首选。
氯化钾有利于伴随代谢性碱中毒患者，枸橼酸钾有利于酸中毒患者，磷酸钾治疗磷缺乏患者（Fraconi综合征），对于低钾血症伴有肝硬化、腹水或肝性脑病的患者优选可改善肝脏功能的谷氨酸钾或门冬氨酸钾镁，对于低钾血症合并有低镁血症或心脏疾病如心律失常，心力衰竭或心肌疾病的患者优选可改善心脏功能的门冬氨酸钾镁。
1）饮食补钾
肉、青菜、水果、豆类含钾量高，100g约含钾0.2-0.4g，而米、面约含钾0.09-0.14g，蛋约含钾0.06-0.09g。
2）药物补钾
临床常用补钾制剂的含钾量及适应症见下图：
②静脉补钾：用于无法肠道补钾和症状性低钾，如麻痹和心律失常，应严格控制补钾浓度和速度。
通常补钾溶液钾浓度为20-40mmol/L（例：补钾溶液如氯化钾，氯化钾分子量是74.5，如果使用氯化钾补钾，氯化钾浓度约为1.5-3.0g/L），所以1000ml的液体中氯化钾不能超过3g。但在一些特别严重的低钾血症（血钾＜2.5mmol/L）并有症状的病例，可以使用高浓度补钾（最大40mmol/100mL），高浓度补钾建议建立中心静脉导管。
（2）补钾速度：高浓度的钾离子可以引起心脏骤停，静脉补钾最大输入速度为每小时10-20mmol钾离子为宜（每小时补氯化钾0.75g~1.5g），最大不超过40mmol/h（每小时补氯化钾极量为3g）。若超过10mmol/h（每小时补氯化钾＞0.75g）需进行心电监护。
（3）补钾浓度：钾离子浓度通常为20-40mmol/L或1.5-3.0g/L。尽量选用非糖溶液。如果钾离子浓度超过60mmol/L，需选用中心静脉。
六、低钾血症预后评估
拓展：
:pushpin: 1g氯化钾片剂（含钾13.4mmol）可以使血钾升高约0.27mmol/L。
:pushpin:1mol钾和氯化钾所含的钾都是39g。而1g的氯化钾含钾13.4mmol，也就是0.52g钾！
mmol→mL换算
机体需要1mmolKCl，我们可以给予10%KCl 0.75mL。
计算过程：
KCl的分子量是74.5，所以1molKCl=74.5g，1mmolKCl≈0.075g。
10%KCl=10g/100mL=1g/10mL。
那么1mmolKCl→10%KCl毫升数：0.075×10=0.75mL。
生理需要量
每天生理需要量是3～6g，即40～80mmol。
换算为10%KCl溶液：0.75mL×（40～80）=（30～60）mL的10%KCl。
氯化钾的每日生理需要量，为10%氯化钾30～60mL。
简单计算公式：
补钾公式（不含生理需求量）=（需要提高的mmol数）×体重kg×0.4。
而1mmolKCl=0.75mL10%KCl。
换算为10%KClmL数为
（需要提高的mmol数）×体重kg×0.4×0.75。
↓
（需要提高的mmol数）×kg×0.3mL。
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