心肌梗死心电图诊断标准和报告规范中国专家共识
中国女医师协会心脏与血管专业委员会
中国医药教育协会心电学专业委员会
通信作者：杨伟宪 樊晓寒
心电图作为心肌梗死（MI）的基础诊断工具，其重要性自20 世纪中期便得到了世界卫生组织（WHO） 工作组的确认。
在20 世纪50~70 年代，WHO 首次基于心电图变化提出MI 的定义，并在后续的修订中不断完善。
随着高敏心肌肌钙蛋白等生物标志物的临床应用，欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）于2000 年对MI 重新定义，强调将心肌肌钙蛋白作为核心诊断指标，标志着MI诊断理念的重大转变。
随着全球接受经皮冠状动脉介入治疗和心脏外科手术的患者数量不断增加以及临床实践经验的不断积累，MI 的全球通用定义先后在2007 年、2012年和2018 年进行了三次更新。
2018 年发布的第四版全球MI 通用定义明确提出了心肌损伤、急性MI（1 型、2 型和3 型MI）、冠状动脉手术相关MI（4 型和5 型MI）和陈旧或沉默/ 未发现的MI 的标准，而心电图在不同类型MI 的诊断中均占据着重要地位。
2023 年，ESC 发布的急性冠状动脉综合征（ACS）管理指南推荐采用“A.C.S. 方法”对疑似ACS患者进行初步评估，其中包括异常心电图（abnormalelectrocardiogram，A）、临床情况和病史（clinicalcontext，C）以及病情是否稳定（stable patient，S），进一步凸显了心电图在ACS 诊断中的关键作用。
目前ACS 管理指南依据心电图中ST 段是否抬高将急性MI 分为ST 段抬高型MI（STEMI）和非ST 段抬高型MI（NSTEMI），并据此决定是否启动紧急再灌注治疗。
然而，随着介入技术的广泛开展，越来越多的研究表明，急性冠状动脉闭塞的心电图表现具有高度异质性，约24%~35% 的NSTEMI患者存在完全闭塞性病变，若仅依赖ST 段抬高标准，可能导致治疗延误，错失最佳干预时机。
针对这一现象，2022 年ACC 发布的急诊科急性胸痛评估和处置决策路径专家共识建议采用“STEMIequivalents”这一概念，即与STEMI 具有同等意义的心电图，本共识中描述为“STEMI 同等高危”。
近年来部分国际指南或专家共识基于冠状动脉是否发生急性闭塞提出了“闭塞性MI”的概念，涵盖所有需要紧急再灌注治疗的急性冠状动脉闭塞事件。
为提高医务人员对MI 心电图的早期识别与规范报告能力，增强心电图在MI 早期诊断、分型评估及风险分层中的准确度，降低误诊与漏诊风险，并指导基层医疗机构在接诊疑似或确诊MI 患者时遵循统一的标准进行快速筛查与救治决策，中国女医师协会心脏与血管专业委员会联合中国医药教育协会心电学专业委员会共同组织国内心电学与心血管病学领域专家，系统梳理国际权威指南与最新研究成果，结合我国临床实践特点及MI 发病现状，由执笔专家撰写初稿，经76 名专家四轮深入讨论，并根据反馈意见对文稿进行多次修订和完善。
采用投票表决的方式确定STEMI、STEMI 同等高危、NSTEMI 及陈旧或沉默/ 未发现的MI 四大类别MI的心电图诊断标准与报告规范，以投票通过率超过90% 作为达成共识的标准，最终各部分内容通过率均超过90%，从而定稿并形成本共识。 朱晓晓心电资讯
1 STEMI 心电图诊断标准和报告规范
在STEMI 中，常见的病理生理机制是受累冠状动脉完全闭塞， 通常表现为心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）0 级血流， 其基本机制可归因于缺血区域细胞静息膜电位的下降以及动作电位时程的缩短， 这些变化导致静息状态下形成异常的电流向量及梗死区局部高钾，进而在心电图上表现为与受累冠状动脉区域相应导联的ST 段抬高。
目前，多个ACS 管理指南和MI 定义均对ST 段抬高的诊断标准进行了统一规范。
1.1 诊断标准（表1） 朱晓晓心电资讯
在诊断STEMI 时，ST 段抬高的标准需根据不同的导联、年龄和性别进行调整。对于除V2 和V3 导联外的所有常规导联，无论年龄和性别，ST段（J 点）抬高标准为≥ 1.0 mm（1 小格，即振幅0.1 mV）。
对于V2 和V3 导联，ST 段抬高标准为：<40 岁男性≥ 2.5 mm，≥ 40 岁男性≥ 2.0 mm； 各年龄段女性均为≥ 1.5 mm。
疑似后壁MI 时， 尤其是V1~V3 导联ST 段压低伴直立T 波时，需加做后壁导联V7~V9；在V7~V9 导联中， ST 段抬高标准为≥ 1.0 mm。
疑似右心室MI时， 尤其是aVR 或V1 导联ST 段抬高≥ 1.0 mm 时，需加做右胸导联；在V3R 和V4R 导联中， ST 段抬高标准为：<30 岁男性>1.0 mm，≥ 30 岁男性和各年龄段女性均为≥ 0.5 mm。
1.2 报告规范 朱晓晓心电资讯
当心电图ST 段抬高符合STEMI 诊断标准时，应依据抬高的导联书写心电图报告（表2）。
2 STEMI 同等高危心电图诊断标准和报告规范
急性冠状动脉闭塞引起的MI 心电图表现具有高度异质性，仅依赖经典的STEMI 标准可能导致部分急性冠状动脉闭塞病例被漏诊，从而延误治疗并错失最佳干预时机。
因此，临床应综合评估心电图的多种可能变化，特别是那些不完全符合STEMI 标准的变异表现，如de Winter 征、Wellen's 征、超急性T 波及Aslanger 征等。
这些心电图改变通常是急性冠状动脉闭塞的早期警示信号，若未能及时识别并处理，可能会导致与STEMI 相当的高危临床情况。
因此，当发现这些心电图异常改变时，临床医师应结合患者的临床背景和症状进行全面评估，必要时参考STEMI 诊疗方案进行干预，以避免治疗延误，确保给予及时、有效的治疗措施。
2.1 诊断标准 朱晓晓心电资讯
2.1.1“ 6+2”现象 朱晓晓心电资讯
心电图“6+2”现象表现为6 个或更多导联中出现ST 段压低≥ 1.0 mm，并伴有aVR 和（或）V1 导联ST 段抬高，aVR 导联中ST 段抬高比V1 导联更显著（图1），提示多支冠状动脉或左主干病变。
2.1.2 de Winter 征 朱晓晓心电资讯
心电图de Winter 征表现为胸前导联J 点下移≥ 1.0 mm，随后的ST 段呈上斜型压低，并且后续出现对称高尖的T 波。
常见的伴随现象包括：aVR 导联ST 段抬高1~2 mm，QRS 时限不增宽或仅有轻度增宽。
此外，胸前导联R 波递增不良也是常见特征，提示左前降支近端闭塞或严重狭窄（图2）。
2.1.3 Wellen's 征 朱晓晓心电资讯
根据心电图表现Wellen's 征分为A 型和B 型：
（1）A 型表现为V2~V3 导联出现双相T 波（图3）；
（2）B 型表现为V2~V3 导联出现深度倒置T 波（图4）。
这两种类型心电图改变在胸前导联均未见异常Q 波，无ST 段显著抬高，无胸前导联R 波递增不良。
Wellen's 征心电图表现提示左前降支近端闭塞或严重狭窄。
2.1.4 超急性T 波 朱晓晓心电资讯
目前，超急性T 波在国内外尚无统一诊断标准，其常见表现为基底增宽、对称高尖的T 波，且T 波振幅通常>0.1 mV（图5），或者在以R 波为主导的导联中，T 波振幅大于同导联QRS 波群的振幅。
此外，T 波振幅与QRS 波群振幅的比值有时比单独的T 波振幅更具临床意义，通常是急性MI 和透壁性心肌缺血患者中最早出现的心电图变化。
2.1.5 左束支阻滞或右心室心尖部起搏时合并急性MI 心电图改变
在左束支阻滞或右心室心尖部起搏的情况下，若心电图出现以下变化，提示可能合并急性MI ：
（1）与QRS 主波同向的ST 段抬高≥ 1.0 mm；
（2） 与QRS 主波同向的ST 段压低≥ 1.0 mm（图6）；
（3）与QRS 主波反向的ST 段抬高，ST 段抬高幅度/S 波振幅比值＞ 25%（图7），或QRS 主波振幅≤ 0.6 mV的导联ST 段反向抬高或压低≥ 1.0 mm。
2.1.6 Aslanger 征 朱晓晓心电资讯
心电图Aslanger 征表现为孤立性Ⅲ导联ST 段抬高，而Ⅱ、aVF 导联无ST 段抬高，V4~V6 导联ST段压低，并伴有T 波终末正向，V2 导联通常无ST段压低，而V1 导联ST 段抬高的幅度大于V2 导联，可伴随aVR 导联ST 段抬高（图8），提示急性下壁MI 伴随其他冠状动脉严重狭窄。
2.2 报告规范 朱晓晓心电资讯
当心电图符合STEMI 同等高危心电图改变标准时，应根据相应的心电图表现书写心电图报告（表3）。
3 NSTEMI 心电图诊断标准和报告规范
NSTEMI 通常由冠状动脉不完全或间歇性闭塞引起，冠状动脉造影常显示TIMI 1~2 级残余血流，其发生机制主要与动脉腔内部分阻塞或血栓形成有关。由于血流并未完全中断，患者的心电图通常不表现为典型的ST 段抬高。
与STEMI 相比，NSTEMI的心电图表现更为多样且非特异性，超过三分之一的患者心电图可能正常。
因此，诊断时需要结合患者的临床症状、心肌损伤标志物及影像学检查结果进行综合评估，以提高诊断的准确度。
NSTEMI的心电图常见异常表现包括ST 段压低和T 波变化，这两种变化可单独出现，也可同时存在。
3.1 诊断标准 朱晓晓心电资讯
3.1.1 ST 段压低的形态 朱晓晓心电资讯
ST 段压低的形态依据R 波垂直线与ST 段延长段之间的夹角来分类：当夹角大于90°时，定义为下斜型；当夹角等于90°时，定义为水平型；当夹角小于90°时，定义为上斜型。
3.1.2 ST 段压低的标准 朱晓晓心电资讯
至少需要两个相邻导联出现ST 段压低，具体标准为：在V2~V3 导联中，ST 段压低≥ 0.5 mm；在其他所有导联中，ST 段压低≥ 1.0 mm。
3.1.3 T 波异常
T 波异常除超急性T 波外, 常见的表现还包括T波双相、低平和倒置。
T 波低平是指T 波振幅小于同一导联中R 波振幅的10%，或T 波振幅位于0.1 mV至-0.1 mV之间；T 波倒置是指T 波振幅小于-0.1 mV 。
3.2 报告规范 朱晓晓心电资讯
当ST 段压低和T 波异常符合诊断标准时，心电图报告应逐导联描述ST 段压低及T 波异常（表4）。
4 陈旧或沉默/ 未发现的MI 心电图诊断标准和报告规范
在透壁性MI 区域，心肌细胞失去去极化能力，导致该区域表现为“电静区”。当激动波经过邻近存活心肌时，电向量会偏离坏死区，进而在相应导联中产生深而宽的Q 波。然而，Q 波并非透壁性MI的绝对标志。
4.1 诊断标准 朱晓晓心电资讯
V2~V3 导联上出现时限＞ 0.02 s 的Q 波或QS 复合波；
任意两个连续导联（Ⅰ、 aVL；V1~V6；V7~V9；
Ⅱ、Ⅲ、aVF）上出现时限≥ 0.03 s 且深度≥ 1.0 mm 的Q波或QS 复合波；
在无传导阻滞的情况下，V1~V2 导联R 波时限＞ 0.04 s 且R 波振幅/S 波振幅＞ 1，同时伴有与R 波方向一致的正向T 波。
当多个导联或连续导联上出现Q 波，或Q 波时限＞ 0.04 s 时，心电图诊断MI 的特异性最高。
当Q 波与相同导联中的ST 段或T 波变化同时出现时，MI 的可能性增大；若出现0.02 s ≤时限＜ 0.03 s 且深度≥ 1.0 mm 的小而深的Q 波，并伴随同一导联组中的T 波倒置，提示陈旧性MI。
4.2 报告规范 朱晓晓心电资讯
当心电图表现符合陈旧或沉默/ 未发现的MI 的标准时，应依据相应的心电图改变进行规范化报告（表5）。
5 注意事项 朱晓晓心电资讯
尽管心电图是快速诊断和评估MI 的重要工具，但其解读必须与患者的临床症状、病史、实验室检查和影像学检查结果相结合。
对于ST 段抬高、ST段压低、T 波异常或Q 波形成等心电图变化，应排除由其他病理或生理因素引起的类似表现，如心包炎、心肌病、电解质紊乱或药物影响等。
高敏心肌肌钙蛋白等心肌损伤标志物检查，以及超声心动图、放射性核素显像、心脏磁共振成像和冠状动脉计算机断层扫描等影像学检查，对于确认心肌损伤、评估梗死部位与范围、判断心功能和评估心肌存活性具有重要的辅助作用。
对于STEMI 及有STEMI 高危心电图表现的患者，应结合“A.C.S. 方法”判断是否立即启动再灌注治疗，以恢复冠状动脉灌注并减轻心肌损伤。
而对于NSTEMI 患者，心电图结果需结合临床症状、实验室检查结果和影像学资料进行综合评估。
总之，在MI 的诊断和风险评估中，心电图诊断应与临床、实验室和影像学检查协同进行，并根据患者的具体情况做出精准化诊断。
6 结语 朱晓晓心电资讯
本共识为MI 提供了心电图诊断标准和报告规范，在临床实践中可根据实际情况合理应用。未来随着更多人工智能研究进展的出现，本共识内容将不断更新优化。
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