跟骨骨折占全身骨折的1%–2%，是最常见的足部骨折。多数病例累及对远期预后起决定性作用的距下后关节面。以青壮年为主的患者群体易出现永久性功能受限、慢性疼痛与创伤后骨关节炎，23.8%的患者因此失业。距下关节二次融合率为7%–47%。尽管手术治疗的重要性显著提升，但最佳治疗方案仍存在争议。本文综述当前手术技术及相关临床疗效。
跟骨骨折高发于40–59岁人群，发病率17.5/10万，占跗骨损伤的60%。男女发病比例为3.2:1。高能量损伤常合并多种损伤：17%为开放骨折、10%出现骨筋膜室综合征、10%为双侧骨折、60%累及跟骰关节、28%合并腓骨肌腱脱位、6%合并脊柱骨折。
负重区与骨密度
跟骨是行走与站立时负荷传导的核心结构。骨密度随负重区分布差异显著：后关节面下方骨密度与稳定性最高。骨小梁结构依据Wollf定律，沿力学传导方向从后关节面呈三角形分布至跟骨结节与跟骰关节。中央存在骨小梁稀疏区，即Ward三角，受距骨轴向撞击时极易塌陷。手术复位后该区域常形成较大骨缺损。
跟骨载距突、跟腱止点（跟骨结节）与跟骰关节面骨密度高，内固定螺钉把持力好；外侧壁极薄，骨折时易向外膨出。若外侧膨出骨折块畸形愈合，可引发腓骨尖端撞击痛、腓骨下撞击与腓骨肌腱刺激。
载距突
跟骨生物力学最稳定部分，支撑距骨头，也是三角韧带与跟舟足底韧带的重要止点。载距突下方走行拇长屈肌腱，螺钉置入过深可刺激或粘连该肌腱。因韧带连接牢固、拇长屈肌腱牵拉，载距突骨折时极少移位，被称为“恒定骨块”。
跟骨前突
分歧韧带起于此处，其跟骰部稳定跟骰关节，跟舟部辅助距舟关节。背侧有跟骰背侧韧带加强。前突撕脱骨折多提示中足关节损伤，可导致关节不稳。
跟骨结节
跟腱止点，着地时最先受力，将跟腱拉力经足底筋膜传导至前足。
腓骨滑车
跟骨外侧骨性隆起，为腓骨肌腱的滑动支点。钢板置入时可能需要切除该结构。
要点：后关节面塌陷由距骨轴向暴力作用于跟骨中央骨小梁稀疏区（Ward三角）所致。
跟骨后关节面凸面与距骨关节面凹面形成螺旋状运动，运动轴与水平面成约 40°、向内倾斜 23°。非负重状态下足内翻 25°–40°、外翻 5°–10°。步态周期初始接触期：跟骨轻度内翻，距骨直立，足部刚性稳定；负重反应期：跟骨外翻，距骨向内下倾斜，中足 “解锁” 并柔性缓冲；支撑中期至末期：胫骨后肌收缩与足底筋膜拉紧（绞盘机制）使跟骨恢复内翻，距骨与足纵弓直立；腓骨长肌收缩使第 1 跖骨外翻，后足与中足相互锁定，形成刚性杠杆以完成蹬地发力。
患者通常表现为后足疼痛肿胀、侧方压痛，负重与踝关节活动受限（多发性神经病变患者除外）。需重点观察：足跟增宽、跟腱轮廓消失、足纵弓塌陷、腓骨下与足底血肿。高能量损伤可快速出现严重软组织肿胀、皮肤皱褶消失、张力性水疱，甚至骨筋膜室综合征。严重移位的鸟嘴型骨折可在数小时内因骨折块压迫薄皮形成全层皮肤坏死，需急诊手术。意识障碍且有外伤史的患者需主动排查跟骨骨折。
X 线检查
踝关节侧位片
CT 检查
CT 是评估骨折形态的金标准，是术前规划的必需检查，可在各平面分析骨折情况：
要点：CT 是跟骨骨折诊断、分型、手术规划与术后质量控制的金标准。
MRI 检查
MRI 在急性跟骨骨折基础诊断中作用有限，主要用于排查应力骨折、评估复杂脱位骨折后的韧带合并损伤。
关节内骨折
Essex-Lopresti 分型
Sanders 分型
1992年提出，以冠状位CT最宽层面的后关节面骨折形态为依据，可重复性好，是国际最常用分型，直接决定远期预后。按骨折线位置分为外侧（A）、中央（B）、内侧（C）三条主线：
AO 分型
基本沿用 Essex-Lopresti 分型：
开放骨折
急诊室立即静脉预防性使用抗生素、破伤风疫苗。开放跟骨骨折需24小时内清创；重度污染、大面积软组织损伤需急诊手术，清除异物、失活软组织与骨组织。经伤口或间接技术复位骨折，可用外固定架固定；少数可经外固定架治愈。伤口清洁可一期闭合者，可行钢板/螺钉确定性内固定。分期治疗时需早期矫正跟骨短缩、内翻与倾斜，避免皮肤快速回缩。大面积软组织缺损用人工皮或负压敷料覆盖。仅在伤口渗液、软组织坏死、感染时行二次探查术。伴大面积软组织缺损的开放骨折需行皮瓣覆盖，可遵循 “固定+皮瓣” 原则一期完成。
内侧三点外固定架
透视下经小切口将 Schanz 钉置入第 1 跖骨、足舟骨、胫骨远端与跟骨结节；跟骨结节螺钉尽量靠后下，避免损伤足底外侧神经。连杆连接固定后，牵拉跟骨结节螺钉矫正长度、倾斜与内翻，复位后锁紧固定。
临时经皮克氏针固定
软组织条件极差时可行经皮克氏针固定。透视下将 Steinmann 针经皮置入跟骨结节骨块，牵引旋转复位（Westhues法），经跟骨结节向距骨置入至少 3 枚克氏针临时固定距下关节，针尾皮下剪断或折弯剪短，确定性治疗时取出。稳定性不足时加用外固定架。
移位鸟嘴型骨折
跟腱牵拉致跟骨结节骨块向上移位，6小时内可压迫皮肤致全层坏死，需急诊复位固定。手术取侧卧位，禁用止血带（避免压迫小腿三头肌影响复位）。经有限后外侧入路与跖侧小切口，在侧位透视下用复位钳复位固定；或经皮置入克氏针辅助复位，用多枚3.5mm拉力螺钉（垂直骨折线）或钢板固定。大骨块难复位时可经皮置入螺钉作为操纵杆辅助复位。
要点：严重移位的鸟嘴型骨折易快速出现皮肤坏死，需尽快复位。
骨筋膜室综合征
软组织肿胀/骨折块压迫致筋膜间室压力升高，肌肉神经缺血，引发局部缺氧、酸中毒、水肿，形成恶性循环，可导致不可逆肌肉缺血、功能障碍（如爪形趾）与混合神经性疼痛。跟骨骨折所致骨筋膜室综合征，经足背内侧皮肤及筋膜切开即可充分减压，必要时附加内侧入路减压跟骨间室。
多数跟骨骨折可成功行保守功能治疗。无移位应力骨折予禁止负重4周，无需制动。
保守治疗指征：
基础处理：早期制动、抬高、冷敷、镇痛，可联合淋巴引流/淋巴贴布改善软组织条件。疼痛肿胀缓解后立即行踝与距下关节活动锻炼。腋拐辅助部分负重行走6周。依从性差或双侧骨折者可用后足减负支具或小腿石膏固定6周。
手术目标：解剖复位关节面、重建足部形态（矫正内外翻、恢复Böhler角与关节面）。手术决策关键因素：关节受累程度、是否移位、皮肤条件、全身状况与合并症。
切开复位内固定（ORIF）
关节内骨折最常用术式，经L型扩大外侧入路、显露、复位骨折，用钢板螺钉固定。缺点是软组织暴露多，伤口愈合障碍与感染发生率较高。
微创内固定
应用日益广泛，软组织损伤小、术后并发症少。经跗骨窦入路，经皮置入螺钉复位骨折，用专用钢板固定。局限性：大舌型骨折块复位或截骨重建距下关节面难度较大。
交锁髓内钉固定
替代传统螺钉/钢板固定的两种髓内钉系统，沿跟骨生理负重轴中心负重，避免外侧与腓骨尖端、腓骨肌腱的激惹。经跗骨窦入路先行骨折复位，允许早期功能锻炼，软组织并发症发生率低，也可用于一期或二期距下关节融合。
植骨与骨替代材料
现有证据表明，稳定内固定前提下植骨无额外功能获益。仅骨缺损＞50% 时可考虑植骨增强稳定性；目前无证据表明自体骨、异体骨、脱钙骨基质、生物活性玻璃、硫酸钙、磷酸钙等材料存在优劣差异。
一期距下关节融合
Sanders 4型骨折因软骨损伤严重、距下关节功能预期差，可选择性行一期融合。仍需尽可能重建跟骨骨性轮廓与关节面，切除后关节面软骨后，用6.5mm–8mm拉力螺钉从跟骨结节置入距骨穹隆完成融合，可联合自体松质骨植骨。主要适用于高龄或严重骨质疏松患者。
跟骨骨折及其后遗症的治疗仍是临床重大挑战。关节内与移位骨折通常需尽可能解剖复位关节面，术式选择取决于骨折形态、软组织损伤与患者个体因素。微创外科进展为降低软组织并发症提供了可行方向，ORIF仍是复杂关节内骨折的金标准。跟骨骨折手术治疗的远期疗效差异大，主要取决于初始骨折严重程度、关节面复位质量与术后康复。
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