在尺骨冠状突骨折块复位的同时，多需修复关节囊等前方韧带结构。因此，对骨折块较小的O'Driscoll 分 类[ 1 ( 图1 ) I 型，或Ⅱ型中的1亚型或2亚型，手术通 常应用Kaplan延长外侧入路。
图1 O'Driscoll 分类
切口及深部显露
皮切口以肱骨外上髁为中心，近端6 cm, 远端4 cm(图2, 红线 ) 。 采 用 Kaplan 延长外侧入路，于桡侧腕长伸肌、腕短伸肌与指总伸肌之间进入(图2 ,蓝线 )。
在近端，将桡侧腕长伸肌、腕短伸肌的止点整体从肱骨切离，切开关节囊(图 3 )。在切口的远端，可看到骨间背神经，使前臂呈旋前位，以避开术野中向内走 行的骨间背神经，将桡侧副韧带前缘切开至环状韧带。环状韧带最好行“Z”状 切 开以便于其后的缝合。应用Hohmann 钩或长筋钩插入肱骨滑车部的内侧壁后，就可 充分显露肱骨小头到肱骨滑车部、桡骨头颈及冠状突等结构(图 3)。
图 2 Kaplan 延长外侧入路的皮切口
图 3 Kaplan 延长外侧入路的深层显露
切开复位、内固定及韧带修复
尺骨冠状突的内固定
Garrigues等报道了内固定的Lasso技术。依据此技术可将冠状突骨折块及 关节囊等肘前方结构，用合成可吸收性外科缝线(PDSⅡ) 或不可吸收线一并贯 穿挂线，从尺骨后方拉出缝合(图 4a ); 或者在骨折部(冠状突的基底部)置 入缝合锚钉，用缝合线将骨折块及前方关节囊等穿线缝合(图 4b )。 前者可应 用靶导向器,从尺骨后方用直径1.8 mm 的克氏针钻成骨孔，然后用对折成双股的0.4 mmPDSⅡ 从后方穿过骨孔，把线 穿过前方结构后，再将该PDSⅡ 或不可吸收线从后方拉出(图 5)。
图4 Garrigues 等3报道的Lasso 技术 a.用PDSⅡ或不可吸收线的缝合法
图4（续） Garrigues 等3报道的Lasso 技术 b. 锚钉缝合法
图5 应用靶导向器的骨孔制作法
桡骨头颈部的内固定
在桡骨头颈部骨折中，首先在直视下将桡骨头的关节面解剖复位，用mini规格 无头螺钉(DTJ mini螺钉等)配套的导针临时固定(图 6a), 然后用无头螺钉逐一 固定。此操作将桡骨头骨折块完整固定成一块( 图6b )。
其次进行桡骨颈部固定，这时应注意尽可能不损伤骨膜的连续性。有时桡骨头 粉碎严重的骨折复位十分困难，这时可将部分桡骨头骨折块临时拿到体外进行复位 固定，然后再将其归复原位。在不影响固定较大的桡骨头骨折块的无头螺钉的情况 下，用无头螺钉(DTJ mini螺钉等)配套的导针斜向穿针临时固定(图6c ), 然后再 用无头螺钉固定(图 6d )。 通常内固定需要同样的螺钉2枚。
有的病例桡骨颈部骨折粉碎明显或有骨缺损，用上述无头螺钉内固定后可发 生短缩移位，难以达到满意的骨折复位与内固定。为了避免出现上述情况，可取 自体髂骨或尺骨鹰嘴的松质骨进行骨移植，并应用该部位骨折专用的锁定接骨板 行接骨内固定术(图 6e )。 接骨板置放位置应在前臂旋转时不造成近端桡尺关节 功能障碍的区域，即“安全区”(图7 )[4]内。对于骨折高度粉碎，不能达到早 期坚强固定的病例，为获得肘关节的稳定性，应考虑施行人工桡骨头置换术。
韧带修复
最后，将游离的桡侧腕长伸肌、腕短伸肌和关节囊及环状韧带作为整体仔细 修复缝合。外上髁部也可以置入缝合锚钉进行修复。
需要修复内侧韧带复合体的病例，可在内上髁部加一5cm 弧形切口，保护好 尺神经，显露出韧带损伤部分。在内上髁基底部置入缝合锚钉，将内侧副韧带 (MCL) 及同时损伤的屈肌群用线缝合修复。上臂肌肉和前方关节囊也要尽可 能 修 复 (图 8 )[5]。
图6 桡骨头颈部骨折切开复位内固定
图 7 “安全区”
图 8 应用缝合锚钉行内侧副韧带(MCL) 复合体修复术(近侧部断裂病例)
术后将肘关节取90°屈曲位、前臂中间位石膏固定，患肢抬高。原则上，患 肢术后1周内开始活动度训练，术后3周，患肢多可达到伸直-20°的程度。
伴有尺骨鹰嘴骨折的O'Driscoll 分类Ⅲ型(基底型)可应用
后入路手术
从皮切口到深部显露
避开尺骨鹰嘴部滑囊，切长8~10 cm弧形切口进入(图9 )。尽量减少骨膜剥离,为观察关节面，可沿关节间隙切开关节囊显露骨折部。将骨折部新鲜化后,充分冲洗。
切开复位内固定
本组病例因多有严重粉碎骨折，因此，关节面的解剖复位和恢复尺骨解剖学长度是极其重要的。
将骨折部的冠状突骨折块复位，骨折块较小时，与前述一样，将冠状突骨折 块与前方关节囊用PDSⅡ 或非吸收线缝合后从尺骨后方拉出(图10a ) 。 如基底 型那样的较大骨块，对可用拉力螺钉或无头螺钉内固定(图10b )。
伴有关节面塌陷骨折时，要仔细地将骨折块上抬复位(图11a ), 用细的克氏 针从下方支起后进行内固定(图11b )。 为防止由此出现的骨缺损部再塌陷，多应 施行楔状人工骨移植(图11c ) 。最后，用骨钳把持住肱三头肌腱附着的尺骨鹰嘴 骨折块，在肘关节伸直位时，确认好关节面、后方及侧方的骨皮质已经复位。保 持骨块处于满意的复位状态，施行张力带钢丝内固定(图11d )。
严重粉碎骨折的病例，可先用AO小骨钳或克氏针临时固定(图12a), 然后， 应用鹰嘴专用的锁定接骨板行内固定。如有可能，可应用通过接骨板的拉力螺钉对 冠状突骨折块进行固定(图12b )。
有多处纵向骨折线的病例，很难恢复尺骨的解剖学长度并获得稳定，这时要 毫不犹豫地施行取自骼骨的自体骨移植(图13 )。
图9 后入路弧形切口
图10 冠状突骨折块的复位及内固定
图11 伴有关节面塌陷骨折时的鹰嘴复位及内固定
图12 严重粉碎骨折时的内固定
除以上阐述的两种骨折类型外，其他骨折类型，如含有内侧韧带复合体前斜 走纤维远端止点Sublime 结节处的骨折，应选择内侧入路，并应用支撑接骨板进 行坚强的内固定。在做出对含有冠状突骨折处理等治疗策略的决定时，不仅要对 术前X 线及CT (计算机断层扫描)等骨性因素进行评价,还应通过术前造影 及术前、术中的应力检查等手段对软组织因素进行详细评价,这也是十分重要的。
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