• 恰当的工作系统安装摆放与透视影像是侧路手术安全有效的治疗腰椎退变性疾患所必须的；

• 术者必须要熟悉操作区域的三维解剖以及相应位置所对应的神经、血管和周围的内脏结构；

• 核查明确恰当工作系统的安装摆放以及手术方案的制定可以减少意外，提高操作效率。

相关解剖

 LLIF（直接经腰大肌侧方入路）

优势：

• 可微创进行畸形矫正及椎管狭窄的间接减压

• 可直接垂直进入每节段的轴心区进行操作

缺点：

• 术后可能出现感觉异常

• 通常无法到达L5-S1节段

风险：

• 腰丛神经

• 股神经

• 腹壁畸形（疝）

ATP（经腰大肌前方入路）

优势：

• 可微创进行畸形矫正及椎管狭窄的间接减压

• 单一切口可到达L1-S1所有节段

缺点：

• 操作时带有一定的倾斜角度

• 对于旋转畸形的脊柱，每个节段的影像对准可能较困难

风险：

• 理论上血管相关风险更大

• 患者体位摆放与工作系统安装布局

• 入路

• 椎间隙处理

• 植入物定型与放置

手术室安装布局

• 麻醉：注意手术室工作系统的安装布局

• 术中监测（IOM）：麻醉位置和透视设备的出入通道

• 透视（Fluoro）

• 对于所选取的左侧入路或者右侧入路，布局可能会有所不同

• 需要确保透视显示器的位置便于主刀医生和助手观看

提示： 左侧入路与右侧入路会影响麻醉设备、监测设备及透视显示器的摆放位置，术前应根据入路方向合理规划手术室布局。

操作台位置调整

患者体位摆放

注意要用棉垫填塞来避免神经结构和骨性凸起的挤压。

良好的透视影像是至关重要的

1. 侧位影像

• 操作要点：

• C臂机垂直于地板（90°）

• 操作台调整为“头低脚高”

• 真正侧位的指示标志：

• 线性终板（终板呈一条线）

• 线性后缘皮质（椎体后缘皮质呈一条线）

• 椎弓根重叠（双侧椎弓根影像重叠在一起）

侧位影像

2. 正位影像

• 操作要点：

• 采用交叉操作台的透视影像

• 左右“倾斜”调整操作台

• 真正正位的指示标志：

• 棘突居中（棘突位于椎体正中）

• 椎弓根对称（双侧椎弓根形态、位置对称）

正位影像

术中透视是手术精准和安全的关键，需通过调整C臂机角度和操作台位置，获得标准的正、侧位影像，并依据解剖标志进行判断。

C-Arm Alignment C-臂透视角度对齐

L2-L3 C-arm Angle 腰2-3 C-臂机角度

L3-L4 C-arm Angle 腰3-4 C-臂机角度

L4-L5 C-arm Angle 腰4-5 C-臂机角度

开始的切口

开始的扩张器

相关解剖

小切口

• 作为一种备选，我通常进行小切口入路到腰大肌的外侧，然后在直视下显露目标椎间盘的外侧部分

• 在直视下我可以确定没有危及腰丛或股神经

撑开器放置

序贯扩张

初始扩张与页片成角方向

尖部八字分离

光源附件

可视化

• 当撑开器就位，术者可以用手术放大镜、手术显微镜或者撑开器配套的摄像系统借助显示器看清手术视野。

• 头戴放大镜或者撑开器配套的摄像系统比手术显微镜更容易与透视影像配合使用。

撑开器配套的摄像系统：

• 有光照可以获得更好的视觉

• 手术团队都可以看到

• 可以让助手预判下一步操作

• 在2006年我们刚开始做这些手术时，我们需要跟麻醉沟通合作来理解与之前开放前路手术比较它们的差异；

• 预估出血量通常很少，不过有大血管损伤造成灾难性失血的风险，这是让麻醉医生焦虑的事情；

• 起初的时候不确定预计的出血量所以我们会开放大静脉并放置动脉导管；

• 注意肌松剂的用量会影响神经监测；

• 注意患者体位摆放；

• 我们的麻醉医生开始为这些患者进行腹横肌平面阻滞；