做髋关节手术时，医生需感到舒适，髋关节也要好显露。作者习惯偏心放置会阴柱（图1），这样复位后用克氏针固定，就能内收肢体，更好的暴露髋关节，使进针点更靠近从颈部起始的股骨大转子内侧。

为防止患者从偏心位置滑回中心位置，作者将小沙袋绑在手术床上，如图2a和b所示。

将手术床向健侧倾斜约15至20°（图3a和b）。这更好获得髋关节的侧位像，因为股骨颈和股骨头存在前倾角。这种倾斜也能防止患者倒向外科医生所在的一侧。侧方支撑或胸部支撑也可防止当肢体受到牵引时，患者向手术侧下沉。

图1 患者偏心置于骨科牵引床上。会阴柱无法防止肢体内收

图2 a 俯视图和 b 侧视图，显示会阴柱和用于防止患者从图1所示的偏心位置滑回中心位置的沙袋

图3 a和b。图示当手术床水平时，C型臂下可见股骨颈存在前倾角；而将手术床向健侧倾斜后，股骨头和股骨颈与股骨干更对齐。这有助于轻松获得髋关节的真正侧位像，同时患者也会因重力作用更倾向倒向健侧。沙袋可防止患者滑动

 复位是髓内钉手术成功的关键。内侧皮质与前侧皮质均需获得良好复位。复位应呈外翻位，或获得阳性皮质支撑。若小转子撕脱造成内侧骨缺损，复位时应额外增加5～10°外翻。

复位可通过闭合技术操作骨折块，或借助经皮微创技术辅助，如使用骨撬、骨铲、骨钩、点式复位钳等。作者偏好经皮置入斯氏针（图4a）进行骨折端内撬拨，并用两根2.5mm克氏针固定于头颈部偏前方（图4b），这样不会干扰后续置入主钉或颈螺钉。复位成功后用两根克氏针固定骨折，可随时根据需要内收肢体（图5a、b），无需担心骨折发生内翻或断端上方张开（尤其在使用中心化开口锥扩髓时导致内翻），主钉也能顺利插入。

图4 a（1至4）和b（1至4）。展示使用斯氏针经皮病灶内操纵的复位技术，以及用两根非常靠前置于股骨头颈部的克氏针固定复位后的骨折

图5 （a—正常位 & b—内收位） 用两根克氏针固定后，通过内收肢体使主钉更容易插入

良好的内侧复位（阳性皮质复位）或比健侧增加至少5°的外翻复位同样非常重要。在外翻复位时，要确保股骨颈骨折端的下方尖齿在远端骨块之外（阳性皮质复位），不能让其进入股骨干内（阴性皮质复位）（图6a、b、c及图7）。应争取达到中立位伴外翻，或实现阳性皮质复位。

这可以使用穿过骨折端的斯式针，将股骨颈骨折端向股骨内侧推出、同时轻微减少足部牵引，使股骨颈的尖齿居于股骨干骨折端的内侧并与之重叠，这样在C型臂下能获得髋关节真侧位影像，患者也会因重力自然倾向健侧。沙袋可防止患者滑动。这几个毫米的重叠，就可以保证股骨颈尖齿永远不会再滑回远端的髓腔内（图4）。

图6a， b 和 c 阴性、中性和阳性皮质支撑，从6B和6C中移除患者标识符

图7 a 和 b 中性复位伴小转子撕脱，滑入阴性皮质支撑

若内侧存在延伸至转子下区域的大块小转子骨折块，作者倾向采用环扎钢丝固定。对于单纯的小转子撕脱，即使不将其复位回骨床，良好的外翻也能有效代偿内侧骨缺损（图8）。

图8 存在小转子空缺时采用额外外翻复位，术后5周早期愈合

对于大块内侧骨折块，首先采用环扎钢丝固定（图9a、b），可为骨折提供稳定性，促进早期愈合。采用闭合复位治疗时，小骨折块可不予处理；但大骨折块若不处理，则需要更长时间才能愈合。因此，作者提倡在条件允许时行解剖复位及钢丝固定。

图9 a 和 b 沿股骨距和重力传导轴的大块内侧骨折块，首先使用环扎钢丝固定

无论用哪种髓内钉固定股骨，主钉进钉点必须位于髓腔轴线上。该点通常是指梨状窝（图10a），但“梨状窝”这一命名并不准确，因为在侧位片上梨状窝明显偏后，并非头髓钉进针的中心区域。正确的区域在正位片上位于大转子顶点内侧，侧位片上位于股骨颈中心（图10b）。

进钉点处为股骨颈厚层皮质骨，应注意用尖锥（图11a、b）或环锯（图12a、b、c）将其扩大。由于进钉点外侧骨质较薄弱，操作中要防止进钉点逐渐外移。在插入中心化开口锥或近侧扩髓器时，外侧骨质去除更多，会导致进钉通道无意中向外侧偏移，继而引起内翻（图13a、b、c）。内翻后头颈骨块倾斜，颈螺钉在头颈内位置不良（原本位于颈部下方的螺钉会变为位于头部中心或上部），最终导致位置不当的颈螺钉在内翻的股骨头内早期切出。

图10 a 梨状肌入路  b 进针点位于大转子基底内侧入口

图11 a 和 b 锋利的弧形骨锥用于去除坚固的颈部骨质

图12 a， b 和 c 展示使用Cheese cutter去除坚固的颈部骨质，以防止进针点过度外侧化

图13 （a-c）。 由于进针点外侧骨质较软导致进针点外侧化

在正位片上，颈螺钉应与股骨距平行，在正位片上位于股骨颈的下1/3处，这样螺钉尖也位于股骨头的下部，而非头部中心或上部。在侧位片中，导针和螺钉应置于颈部和头部的中心或稍偏后方，这样就能抓住骨骼最坚实的部分（图14a， b， c）。使颈螺钉在主钉内轻松滑动，并减少卡顿。为了在导针引导下准确打入头颈螺钉，手术医师应该首先在套筒中，使用三棱钻头（trocar drill bits）在股骨外侧皮质上钻孔。直径1.8-2.5毫米的长导针不适合用来钻透厚实的外侧皮质——它容易在骨面上滑移，特别是当电钻装在导针远端、产生较长力臂时，更是如此。（图15a， b）。作者偏好使用双螺钉系统，并且两枚颈螺钉应理想地终止于同一水平面，防旋螺钉稍小且稍短。这有助于两枚螺钉轻松滑动，而如果上方的防旋螺钉较长，则负荷主要由该螺钉承担，导致其断裂或滑动机构卡住。这是由于螺钉-主钉连接处的应力导致了Z效应和反向Z效应（图16 a， b）。

图14a 显示螺钉位置在颈部以及头部的下1/3。b 和 c 显示颈螺钉在正位片上位于下1/3，在侧位片上位于后方

图15 a 和 b 展示在使用PFN/TFN的细长颈导针之前，使用套管针打开侧皮质

图16 a X光片显示Z效应，b 显示反向Z效应。c 右侧髋关节显示较长的防旋螺钉断裂，而左侧髋关节显示两枚螺钉的理想尖端在同一水平面上

颈螺钉的最佳把持力在软骨下骨，主颈螺钉应尽量打在软骨下。如果从中央凹测量TAD，即使螺钉位于软骨下，且螺钉尖端置于股骨头的软骨下部分，测得的TAD也会大于最佳值。因此，应测量股骨距尖顶距（Cal TAD），其通过将螺钉线外推至软骨下骨，以及该线与关节面相交处来测量TAD，而不是从更中心、更上方的中央凹测量（图17）。因此，结合正侧位片测量，要使股距尖顶距尽可能的小，一定要控制总和小于25毫米。

图17 正位上的尖顶距（TAD）与股骨距尖顶距（Cal TAD）

作者认为，骨折需要在手术台上就充分加压，不应依赖通过颈螺钉在主钉内逐渐滑动而发生的不可控塌陷。作者还认为，PFN失败主要归因于骨折未得到充分加压。这可能是以下几个原因导致的：在最终拧紧颈螺钉前没有解除牵引，或者使用了稍短的螺钉，或者使用了稍长的螺钉并使其略微突出。

如果使用稍短的螺钉，手术医师试图将其尖端到达软骨下骨，但通过额外拧紧这颗较短的螺钉，螺钉的螺纹在骨质疏松的股骨头内会失去把持力，从而变得松动（图18a、b、c）。

作者进一步指出，失败主要还归因于颈螺钉头部缺乏外侧壁的支撑，导致螺钉摆动，并在骨内获得松动的把持力。就像在股骨颈囊内骨折中，我们先加压骨折，然后再用几枚全螺纹螺钉或Pauwel螺钉替换，以防止进一步加压一样——即使在粗隆间骨折中，也应在手术台上对骨折进行加压，并防止任何进一步的塌陷发生。

对于粉碎性外侧壁病例，笔者提倡通过以下方式重建外侧壁：使用螺钉固定或钢丝捆扎（图21a1、a2、a3），或者使用大转子支撑钢板来代偿缺损的外侧壁（图21b1、b2、b3），并尝试将骨折压向重建的外侧壁。如果颈螺钉有头部，可将颈螺钉穿过骨质疏松的外侧壁或粉碎的外侧壁压向主钉，螺钉头部可抵靠在主钉上——此时主钉就充当了外侧壁（图19d、e、f， 和图20）。

图18 a，b 和 c。展示一位75岁女性，2周病史的骨质疏松性IT骨折，采用PFN固定。注意术后第1天紧贴外侧壁的螺钉头部，即使在14个月后仍停留在原位，表明术中台上充分加压，骨折未进一步塌陷。另请注意阳性皮质支撑和颈螺钉的软骨下置入

图19 a 无头颈螺钉的后端进入侧皮质内部。b 和 c 显示颈螺钉稍留出侧皮质外，以便在需要时允许螺钉因骨折塌陷而退出。(d) 显示伴有外侧壁粉碎的IT骨折，此处主钉自身充当外侧壁，可见螺钉头部抵靠在主钉上，而非缺失的外侧壁 (e, f)

图20 复合图片显示伴有外侧壁粉碎和大转子撕脱的IT骨折，使用带头颈螺钉的TFN治疗，主钉代偿了缺失的外侧壁，螺钉头部抵靠在主钉上。大转子撕脱已行钢丝固定。巧合的是，该患者对侧肢体曾接受SHS/DHS治疗，由于骨干发生不可控的内侧化，导致股骨颈长度缩短

作者个人偏好使用髋部髓内钉，如PFN和TFN，其颈螺钉带有头部，可以根据需要通过拧紧这些带头的颈螺钉，使其紧贴外侧壁，甚至在骨质疏松骨或外侧壁缺损的情况下紧贴主钉，从而对骨折进行充分加压。有许多新型的单颈螺钉系统，如PFN A2， ZNN， TFN A等，由于它们的使用方式和仅置入一枚颈螺钉的简便性，对医生更友好。所有这些新型系统都没有颈螺钉头部。因此，如果这些螺钉被置入到超出所钻的侧皮质孔（图19a），在骨折愈合过程中的某些塌陷发生时，这些螺旋刀片常常因不匹配而无法从侧皮质孔滑出，导致这些螺旋刀片穿入关节。因此，作者建议，如果一定要使用这类无头颈螺钉的植入物，最好将这些颈螺钉或刀片的后端留出3-5毫米（图19b， c），以便它们能在骨折塌陷和愈合过程中轻松滑出，而不是穿入关节。图19e， f 和图20展示了使用带头颈螺钉的示例及其优势。

有三个重要因素为主钉提供支撑（图21a），使其在骨折固定后保持稳定。第一是螺钉的软骨下置入，第二是颈螺钉背侧获得外侧壁的支撑，第三是主钉在进针点稍突出。主钉需在进针孔上方稍突出（图21b），以便在此处获得把持力，防止骨干内侧化。如果它被埋入松质骨内，则会摆动、向内侧移位（图21c， d），并可能导致不稳定、骨不连和植入物失败。这可以通过在主钉顶端加装尾帽来增加主钉长度，使其在进针点突出。

图21 a 髓内植入物固定的三个最重要点。即软骨下 (b) 螺钉置入， 颈螺钉稍留出侧皮质外，最后是主钉在进针点稍突出。b 显示主钉在进针点正确突出。c 显示当主钉尖端埋入进针点松质骨内时发生的类似SHS/DHS的不可控内侧化。d 显示当尖端埋入松质骨内时，主钉摆动导致失败

尽管很多文献显示静力锁定和动力锁定均有良好预后，但作者认为，在少数骨折吸收略多于正常预期的病例中，要么需要在6至8周时及时进行动力化，要么可以从第一天起就进行动力锁定。我们观察到，少数患者，特别是那些社会经济较差的患者，可能会试图避免“二次手术”进行动力化，从而导致后续并发症和失败。因此，作者从第一天起就仅进行动力锁定，并且基于三十年来治疗大量病例的经验，作者强烈提倡仅采用动力锁定。动力锁定还允许轴向微动，类似于Ilizarov外固定架，在最初几周使用助行器行走时，有助于产生二期骨痂和早期巩固（图22a-> d， 图23和图24）。

图22 a-d 骨折愈合过程中因动力锁定导致交锁钉上移

图23 （a1-a3）。 骨折愈合过程中显示动力化的交锁钉位置。（b1-b3） 显示动力化作用，主钉因骨折塌陷在髓腔内下沉，动力交锁钉在主钉的动力孔内上移

图24：一个静态锁定的实例：由于不允许动力化和塌陷，导致了骨不连和内固定物失效。另外请注意，上方的螺钉也更长，因此承担了主要的负重，同样发生断裂

应选用信誉良好的制造商生产的优质植入物，并带有激光标记，这样，出现并发症时可追溯；要避免与金属质量和内固定强度相关的并发症。

最后，稳定的固定后，鼓励让患者尽早下床活动，在能接受的疼痛范围内，使用助行器负重行走。这有助于促进骨折早期愈合，并最大程度减少长期制动的并发症。患者开始行走，他也能得到鼓舞，更好地配合适当的物理治疗。

参考文献：Intertrochanteric Fractures: Ten Commandments for Getting Good Results with Proximal Femoral Nailing.