老年患者粗隆间骨折手术具有挑战性。因为老年患者骨骼骨质疏松,内固定把持力差,合并症也多,这导致骨折后一年的死亡率近1/3,全球经济负担变重。
仅在美国,髋部骨折年发病数就超过25万例。目前全球范围内该骨折数超过200万例,并且由于医疗条件改善带来的寿命延长,预计未来50年内这一数字将增加两倍。
治疗方法包括切开/闭合复位,以及髓外固定(如动力髋螺钉,DHS)或和髓腔内插入髓内钉(IM)如股骨近端髓内钉(PFN)。
1999年至2010年左右,多数研究和Cochrane评价建议,稳定型股骨粗隆间骨折使用动力髋螺钉(DHS)或滑动髋螺钉(HSH),不稳定的推荐使用髓内钉固定(PFN)。
现在,包括近期Cochrane数据和多数研究,都提倡稳定和不稳定骨折均使用髓内固定。作者主张这样。本文总结了使用髓内固定(PFN)获得更好预后的一些技巧。
复位是骨折治疗的关键环节。一旦骨折获得良好复位,就可以使用市场上多种多样的髓内植入物中的任何一种来维持在复位后的位置。本文作者首选PFN和带双螺钉系统的TFN。
下面是通过PFN获得良好结果的十大要点。
1、手术体位
做髋关节手术时,医生需感到舒适,髋关节也要好显露。作者习惯偏心放置会阴柱(图1),这样复位后用克氏针固定,就能内收肢体,更好的暴露髋关节,使进针点更靠近从颈部起始的股骨大转子内侧。
为防止患者从偏心位置滑回中心位置,作者将小沙袋绑在手术床上,如图2a和b所示。
将手术床向健侧倾斜约15至20°(图3a和b)。这更好获得髋关节的侧位像,因为股骨颈和股骨头存在前倾角。这种倾斜也能防止患者倒向外科医生所在的一侧。侧方支撑或胸部支撑也可防止当肢体受到牵引时,患者向手术侧下沉。
图1 患者偏心置于骨科牵引床上。会阴柱无法防止肢体内收
图2 a 俯视图和 b 侧视图,显示会阴柱和用于防止患者从图1所示的偏心位置滑回中心位置的沙袋
图3 a和b。图示当手术床水平时,C型臂下可见股骨颈存在前倾角;而将手术床向健侧倾斜后,股骨头和股骨颈与股骨干更对齐。这有助于轻松获得髋关节的真正侧位像,同时患者也会因重力作用更倾向倒向健侧。沙袋可防止患者滑动
2、复位
复位是髓内钉手术成功的关键。内侧皮质与前侧皮质均需获得良好复位。复位应呈外翻位,或获得阳性皮质支撑。若小转子撕脱造成内侧骨缺损,复位时应额外增加5~10°外翻。
复位可通过闭合技术操作骨折块,或借助经皮微创技术辅助,如使用骨撬、骨铲、骨钩、点式复位钳等。作者偏好经皮置入斯氏针(图4a)进行骨折端内撬拨,并用两根2.5mm克氏针固定于头颈部偏前方(图4b),这样不会干扰后续置入主钉或颈螺钉。复位成功后用两根克氏针固定骨折,可随时根据需要内收肢体(图5a、b),无需担心骨折发生内翻或断端上方张开(尤其在使用中心化开口锥扩髓时导致内翻),主钉也能顺利插入。
图4 a(1至4)和b(1至4)。展示使用斯氏针经皮病灶内操纵的复位技术,以及用两根非常靠前置于股骨头颈部的克氏针固定复位后的骨折
图5 (a—正常位 & b—内收位) 用两根克氏针固定后,通过内收肢体使主钉更容易插入
良好的内侧复位(阳性皮质复位)或比健侧增加至少5°的外翻复位同样非常重要。在外翻复位时,要确保股骨颈骨折端的下方尖齿在远端骨块之外(阳性皮质复位),不能让其进入股骨干内(阴性皮质复位)(图6a、b、c及图7)。应争取达到中立位伴外翻,或实现阳性皮质复位。
这可以使用穿过骨折端的斯式针,将股骨颈骨折端向股骨内侧推出、同时轻微减少足部牵引,使股骨颈的尖齿居于股骨干骨折端的内侧并与之重叠,这样在C型臂下能获得髋关节真侧位影像,患者也会因重力自然倾向健侧。沙袋可防止患者滑动。这几个毫米的重叠,就可以保证股骨颈尖齿永远不会再滑回远端的髓腔内(图4)。
图6a, b 和 c 阴性、中性和阳性皮质支撑,从6B和6C中移除患者标识符
图7 a 和 b 中性复位伴小转子撕脱,滑入阴性皮质支撑
若内侧存在延伸至转子下区域的大块小转子骨折块,作者倾向采用环扎钢丝固定。对于单纯的小转子撕脱,即使不将其复位回骨床,良好的外翻也能有效代偿内侧骨缺损(图8)。
图8 存在小转子空缺时采用额外外翻复位,术后5周早期愈合
对于大块内侧骨折块,首先采用环扎钢丝固定(图9a、b),可为骨折提供稳定性,促进早期愈合。采用闭合复位治疗时,小骨折块可不予处理;但大骨折块若不处理,则需要更长时间才能愈合。因此,作者提倡在条件允许时行解剖复位及钢丝固定。
图9 a 和 b 沿股骨距和重力传导轴的大块内侧骨折块,首先使用环扎钢丝固定
3、进针点
无论用哪种髓内钉固定股骨,主钉进钉点必须位于髓腔轴线上。该点通常是指梨状窝(图10a),但“梨状窝”这一命名并不准确,因为在侧位片上梨状窝明显偏后,并非头髓钉进针的中心区域。正确的区域在正位片上位于大转子顶点内侧,侧位片上位于股骨颈中心(图10b)。
进钉点处为股骨颈厚层皮质骨,应注意用尖锥(图11a、b)或环锯(图12a、b、c)将其扩大。由于进钉点外侧骨质较薄弱,操作中要防止进钉点逐渐外移。在插入中心化开口锥或近侧扩髓器时,外侧骨质去除更多,会导致进钉通道无意中向外侧偏移,继而引起内翻(图13a、b、c)。内翻后头颈骨块倾斜,颈螺钉在头颈内位置不良(原本位于颈部下方的螺钉会变为位于头部中心或上部),最终导致位置不当的颈螺钉在内翻的股骨头内早期切出。
图10 a 梨状肌入路 b 进针点位于大转子基底内侧入口
图11 a 和 b 锋利的弧形骨锥用于去除坚固的颈部骨质
图12 a, b 和 c 展示使用Cheese cutter去除坚固的颈部骨质,以防止进针点过度外侧化
图13 (a-c)。 由于进针点外侧骨质较软导致进针点外侧化
4、颈螺钉置入
在正位片上,颈螺钉应与股骨距平行,在正位片上位于股骨颈的下1/3处,这样螺钉尖也位于股骨头的下部,而非头部中心或上部。在侧位片中,导针和螺钉应置于颈部和头部的中心或稍偏后方,这样就能抓住骨骼最坚实的部分(图14a, b, c)。使颈螺钉在主钉内轻松滑动,并减少卡顿。为了在导针引导下准确打入头颈螺钉,手术医师应该首先在套筒中,使用三棱钻头(trocar drill bits)在股骨外侧皮质上钻孔。直径1.8-2.5毫米的长导针不适合用来钻透厚实的外侧皮质——它容易在骨面上滑移,特别是当电钻装在导针远端、产生较长力臂时,更是如此。(图15a, b)。作者偏好使用双螺钉系统,并且两枚颈螺钉应理想地终止于同一水平面,防旋螺钉稍小且稍短。这有助于两枚螺钉轻松滑动,而如果上方的防旋螺钉较长,则负荷主要由该螺钉承担,导致其断裂或滑动机构卡住。这是由于螺钉-主钉连接处的应力导致了Z效应和反向Z效应(图16 a, b)。
图14a 显示螺钉位置在颈部以及头部的下1/3。b 和 c 显示颈螺钉在正位片上位于下1/3,在侧位片上位于后方
图15 a 和 b 展示在使用PFN/TFN的细长颈导针之前,使用套管针打开侧皮质
图16 a X光片显示Z效应,b 显示反向Z效应。c 右侧髋关节显示较长的防旋螺钉断裂,而左侧髋关节显示两枚螺钉的理想尖端在同一水平面上
5、头颈螺钉的尖顶距(TAD)
颈螺钉的最佳把持力在软骨下骨,主颈螺钉应尽量打在软骨下。如果从中央凹测量TAD,即使螺钉位于软骨下,且螺钉尖端置于股骨头的软骨下部分,测得的TAD也会大于最佳值。因此,应测量股骨距尖顶距(Cal TAD),其通过将螺钉线外推至软骨下骨,以及该线与关节面相交处来测量TAD,而不是从更中心、更上方的中央凹测量(图17)。因此,结合正侧位片测量,要使股距尖顶距尽可能的小,一定要控制总和小于25毫米。
图17 正位上的尖顶距(TAD)与股骨距尖顶距(Cal TAD)
6、充分加压的骨折
作者认为,骨折需要在手术台上就充分加压,不应依赖通过颈螺钉在主钉内逐渐滑动而发生的不可控塌陷。作者还认为,PFN失败主要归因于骨折未得到充分加压。这可能是以下几个原因导致的:在最终拧紧颈螺钉前没有解除牵引,或者使用了稍短的螺钉,或者使用了稍长的螺钉并使其略微突出。
如果使用稍短的螺钉,手术医师试图将其尖端到达软骨下骨,但通过额外拧紧这颗较短的螺钉,螺钉的螺纹在骨质疏松的股骨头内会失去把持力,从而变得松动(图18a、b、c)。
作者进一步指出,失败主要还归因于颈螺钉头部缺乏外侧壁的支撑,导致螺钉摆动,并在骨内获得松动的把持力。就像在股骨颈囊内骨折中,我们先加压骨折,然后再用几枚全螺纹螺钉或Pauwel螺钉替换,以防止进一步加压一样——即使在粗隆间骨折中,也应在手术台上对骨折进行加压,并防止任何进一步的塌陷发生。
对于粉碎性外侧壁病例,笔者提倡通过以下方式重建外侧壁:使用螺钉固定或钢丝捆扎(图21a1、a2、a3),或者使用大转子支撑钢板来代偿缺损的外侧壁(图21b1、b2、b3),并尝试将骨折压向重建的外侧壁。如果颈螺钉有头部,可将颈螺钉穿过骨质疏松的外侧壁或粉碎的外侧壁压向主钉,螺钉头部可抵靠在主钉上——此时主钉就充当了外侧壁(图19d、e、f, 和图20)。
图18 a,b 和 c。展示一位75岁女性,2周病史的骨质疏松性IT骨折,采用PFN固定。注意术后第1天紧贴外侧壁的螺钉头部,即使在14个月后仍停留在原位,表明术中台上充分加压,骨折未进一步塌陷。另请注意阳性皮质支撑和颈螺钉的软骨下置入
图19 a 无头颈螺钉的后端进入侧皮质内部。b 和 c 显示颈螺钉稍留出侧皮质外,以便在需要时允许螺钉因骨折塌陷而退出。(d) 显示伴有外侧壁粉碎的IT骨折,此处主钉自身充当外侧壁,可见螺钉头部抵靠在主钉上,而非缺失的外侧壁 (e, f)
图20 复合图片显示伴有外侧壁粉碎和大转子撕脱的IT骨折,使用带头颈螺钉的TFN治疗,主钉代偿了缺失的外侧壁,螺钉头部抵靠在主钉上。大转子撕脱已行钢丝固定。巧合的是,该患者对侧肢体曾接受SHS/DHS治疗,由于骨干发生不可控的内侧化,导致股骨颈长度缩短
7、无头颈螺钉的使用技巧
作者个人偏好使用髋部髓内钉,如PFN和TFN,其颈螺钉带有头部,可以根据需要通过拧紧这些带头的颈螺钉,使其紧贴外侧壁,甚至在骨质疏松骨或外侧壁缺损的情况下紧贴主钉,从而对骨折进行充分加压。有许多新型的单颈螺钉系统,如PFN A2, ZNN, TFN A等,由于它们的使用方式和仅置入一枚颈螺钉的简便性,对医生更友好。所有这些新型系统都没有颈螺钉头部。因此,如果这些螺钉被置入到超出所钻的侧皮质孔(图19a),在骨折愈合过程中的某些塌陷发生时,这些螺旋刀片常常因不匹配而无法从侧皮质孔滑出,导致这些螺旋刀片穿入关节。因此,作者建议,如果一定要使用这类无头颈螺钉的植入物,最好将这些颈螺钉或刀片的后端留出3-5毫米(图19b, c),以便它们能在骨折塌陷和愈合过程中轻松滑出,而不是穿入关节。图19e, f 和图20展示了使用带头颈螺钉的示例及其优势。
8、主钉在进针点的突出:
有三个重要因素为主钉提供支撑(图21a),使其在骨折固定后保持稳定。第一是螺钉的软骨下置入,第二是颈螺钉背侧获得外侧壁的支撑,第三是主钉在进针点稍突出。主钉需在进针孔上方稍突出(图21b),以便在此处获得把持力,防止骨干内侧化。如果它被埋入松质骨内,则会摆动、向内侧移位(图21c, d),并可能导致不稳定、骨不连和植入物失败。这可以通过在主钉顶端加装尾帽来增加主钉长度,使其在进针点突出。
图21 a 髓内植入物固定的三个最重要点。即软骨下 (b) 螺钉置入, 颈螺钉稍留出侧皮质外,最后是主钉在进针点稍突出。b 显示主钉在进针点正确突出。c 显示当主钉尖端埋入进针点松质骨内时发生的类似SHS/DHS的不可控内侧化。d 显示当尖端埋入松质骨内时,主钉摆动导致失败
9、静力/动力锁定
尽管很多文献显示静力锁定和动力锁定均有良好预后,但作者认为,在少数骨折吸收略多于正常预期的病例中,要么需要在6至8周时及时进行动力化,要么可以从第一天起就进行动力锁定。我们观察到,少数患者,特别是那些社会经济较差的患者,可能会试图避免“二次手术”进行动力化,从而导致后续并发症和失败。因此,作者从第一天起就仅进行动力锁定,并且基于三十年来治疗大量病例的经验,作者强烈提倡仅采用动力锁定。动力锁定还允许轴向微动,类似于Ilizarov外固定架,在最初几周使用助行器行走时,有助于产生二期骨痂和早期巩固(图22a-> d, 图23和图24)。
图22 a-d 骨折愈合过程中因动力锁定导致交锁钉上移
图23 (a1-a3)。 骨折愈合过程中显示动力化的交锁钉位置。(b1-b3) 显示动力化作用,主钉因骨折塌陷在髓腔内下沉,动力交锁钉在主钉的动力孔内上移
图24:一个静态锁定的实例:由于不允许动力化和塌陷,导致了骨不连和内固定物失效。另外请注意,上方的螺钉也更长,因此承担了主要的负重,同样发生断裂
10、植入物选择与术后康复
应选用信誉良好的制造商生产的优质植入物,并带有激光标记,这样,出现并发症时可追溯;要避免与金属质量和内固定强度相关的并发症。
最后,稳定的固定后,鼓励让患者尽早下床活动,在能接受的疼痛范围内,使用助行器负重行走。这有助于促进骨折早期愈合,并最大程度减少长期制动的并发症。患者开始行走,他也能得到鼓舞,更好地配合适当的物理治疗。
参考文献:Intertrochanteric Fractures: Ten Commandments for Getting Good Results with Proximal Femoral Nailing.
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