诊断方法

• X线检查：是最基础、最便捷的检查手段。每种骨块均有其最佳显示的特定投照位置。

• 计算机断层扫描（CT）：有助于显示骨块形态及其与周围骨骼、关节炎性改变的关系。

• 超声检查：可用于评估邻近软组织有无损伤或炎症，也可检测尚未骨化的副骨。

• 磁共振成像（MRI）：副骨通常呈正常骨髓信号（类似脂肪），边缘有薄的低信号皮质；有症状者T2WI呈高信号、T1WI呈低信号，提示水肿。

• 骨扫描：可用于鉴别有症状副骨与急性损伤，敏感性高但特异性低。

图1 足踝部副骨籽骨概览

足踝部副骨和籽骨

外胫骨（又称副舟骨、外腔骨）是足部最常见的副骨之一，出现率从4%到34%不等。位于舟骨内侧、跖侧和近端，多为双侧对称。其位置可与副楔骨混淆，后者位于更远端。一般呈锥体形、四方形或豆粒状。该骨存在时，舟骨粗隆往往不明显或不存在。

Ray和Goldberg将外胫骨分为3型：

• 一型：为胫骨后肌腱内的小骨块（籽骨），大小2-6毫米。

• 二型：较大，常通过软骨联合与舟骨相连（图2A）。此型常出现症状。

• 三型：通过骨桥与舟骨连接，形成角状舟骨（图2B）。

图2. （A）右足第二型外胫骨（副舟骨）的斜位X光片。（B）同一患者的计算机断层扫描，显示该骨块的轮廓及其与舟骨本体之间的软骨联合。该患者左侧可见第三型外胫骨（角状舟骨）。

有症状的外胫骨多由踝关节扭伤引起，以二型为主。Kidner曾认为其与平足有关，但后被否定。角状舟骨偶可引起滑囊炎、穿鞋摩擦痛。有症状者可行手术切除骨块，并对舟骨内侧进行清创，将胫后肌腱固定于舟骨主体（改良Kidner术）。约80%患者疗效优良，青少年可见足弓抬高。

三角骨，也称为第二距骨或中间骨，发生率7%~25%不等。三角骨。经纤维软骨性软骨联合与距骨后突外侧结节（Stieda突）相连。形态多为三角形、卵圆形或圆形（图3A）。常形成骨嵴，将拇长屈肌腱沟分开（图3B）。可为二分甚至多分。多数单侧出现，但对侧足常可见突出的距骨后突。

图3. 三角骨的矢状面（A）和轴面（B）CT图像。此副骨常在与拇长屈肌腱沟之间留有一骨嵴，使其呈三角形外观。

距骨通常由一个骨化中心（孕7月）形成，偶见分为两到三部分。三角骨可视为后部骨化中心融合失败所致。三角骨引起的病理常称为后踝撞击综合征，反复跖屈（如芭蕾、篮球、足球）易诱发这个综合征，多伴拇长屈肌腱腱鞘炎[。疼痛常始于踝关节扭伤，可能与软骨联合损伤或退变有关。强制跖屈可致三角骨或距骨后突骨折。愈合不佳可形成疼痛性假关节。疼痛持续且无愈合迹象时，切除骨块。三角骨与距骨后突外侧结节骨折或骨不连有时难以区分，但治疗相同（切除）。

位于腓骨长肌腱内，属于真正籽骨。需与罕见的Vesalius骨（附着于第五跖骨粗隆）区分。发生率9%-26%。卵圆形，位于骰骨外侧，肌腱从外侧转向跖侧并进入骰骨沟槽的位置。约30%为二分骨，也可多分。双侧出现率可达60%。足斜位显像最佳（图4）。Sarrafian认为此籽骨始终以骨化、软骨或纤维软骨状态存在。

图4. 侧位X光片显示由四部分组成的腓骨籽骨。注意此个体中亦可见一小三角骨。

该骨引起的病理和症状，统称为疼痛性腓骨籽骨综合征，包括急性骨折、多分骨分离、腓骨长肌腱近端或远端断裂、肌腱卡压等。临床表现为沿腓骨长肌腱的侧方疼痛和压痛。腓骨籽骨是腓骨长肌腱最薄弱点。某些断裂可致骨块（或其部分）向近端移位，类似三角骨或Vesalius骨。非手术治疗（皮质类固醇注射、石膏/夹板固定、矫形、物理治疗）仅部分有效。无效时，需手术切除腓骨籽骨，并修复腓骨长肌腱。

第二跟骨，位于跟骨前上缘，恰在跟舟骰三骨边缘结合处，较为罕见，发生率在0.4%至11%之间。此骨呈三角形或四角形。可在后足侧位和斜位X光片上看到（图5）。第二跟骨应与跟骨前突撕脱性骨折（图5B）、第二骰骨和载距突骨相鉴别。根据O'Rahilly的观点，它是跟舟变异的一种形式。可导致中跗关节活动受限和疼痛，最常见于旋后（内翻）创伤后。CT或MRI可用于确诊。非手术治疗有症状的第二跟骨难成功，手术切除疼痛骨块通常可完全缓解症状。

图5. （A）轴位CT图像显示第二跟骨。（B）同一患者的连续矢状位CT图像，可见第二跟骨（白色箭头）及跟骨前突尖端的骨折骨不连（红色箭头）。

距骨上骨位于距骨鼻区，可与距骨融合或保持为游离副骨（图6A）。发生率0.2%-2.4%，较为罕见。Pfitzner推测此副骨是撕脱的骨赘。可被误认为距舟背侧骨，后者位于更远端。通常无症状，但可因距舟关节创伤引起疼痛，或退行性改变。症状主要表现为局部压痛或肿胀。需将此副骨与伴有游离骨赘的距舟关节骨关节炎退变相鉴别。许多研究中，此骨块因其位置与距舟背侧骨归为一类。

图6. 矢状位CT切面显示（A）距骨上骨和（B）距舟上骨。

舟上骨位于舟骨近端背侧或距舟关节（图6B）。估计发生率约1%，是一种罕见的偶然骨骼变异。可与舟骨融合形成骨赘，无临床意义。此骨很少出现症状，但存在舟上骨撞击距舟关节或腓深神经的报道。手术切除此骨块可缓解症状。距上骨在解剖上也位于邻近位置，位于距骨喙上方，但不在舟骨上缘。与距骨上骨一样，舟上骨可能代表Chopart损伤中距舟关节处的陈旧骨性撕脱，应与关节炎状态下的游离骨赘鉴别。

腓下骨（图7）位于外踝下方。在侧位片上可见骨块边缘清晰光滑、有完整的骨小梁和骨皮质且附近骨结构完整。发生率介于0.2%至6.6%之间。关于其起源有两种理论：①认为是距腓前韧带的撕脱性骨折；②认为是腓骨远端副骨化中心的残余。Trolle在其组织胚胎学研究中发现此骨块发生率为0.2%，支持副骨化理论。Berg认为每个腓下骨都是陈旧撕脱骨折，但其他有几项研究在骨块周围发现了纤维软骨组织，证明腓下骨是副骨化中心的残余而非撕脱骨折。

图7. （A）踝关节正位X线片显示腓下骨。（B）同一患者的CT图像显示腓下骨的轮廓（红箭头），以及距下关节内侧的一个额外副骨——载距骨（白箭头）。

根据其位置和外侧踝韧带的附着，此骨块可分为3组，直径可达10毫米。

• 第一位置位于腓骨尖稍前方，距腓前韧带附着处。

• 第二位置直接位于腓骨尖下方，腓跟韧带附着处。

• 第三位置位于腓骨尖稍后方，距腓后韧带附着处。

第三位置有时被认为是真正的腓下骨。此骨块可出现症状，表现为局部疼痛或外侧踝关节不稳定。

非手术治疗（休息、矫形器限制活动，随后踝关节扭伤后本体感觉训练）应为首选治疗。若非手术治疗无法缓解症状，则需手术治疗。对于无踝关节不稳定的疼痛性小骨块，切除腓下骨是适应症。对于有症状的机械性外侧踝关节不稳定，手术选择包括切除腓下骨同时修复或重建踝外侧韧带（包括Brostrom术）或融合骨块。也有描述关节镜技术用于切除腓下骨。

胫下骨的发生率为0.7%-1.2%。有时也称为副距骨。此骨位于内踝下方，多呈圆形三角形（图8），也可为多分骨。其病因仍有疑问。可能是胫侧骨残余、内踝未融合的副骨化中心、创伤后骨化或三角韧带撕脱性骨折。误诊为急性骨折可导致不必要的固定或手术。Coral认为位置是识别真正胫下骨的关键，其与后结节相关，而副骨化中心（或陈旧韧带撕脱）与内踝前结节相关。根据与三角韧带的附着关系，可以鉴别真正的胫下骨与骨性韧带撕脱或退行性骨化（包括游离骨赘）。此骨块可导致胫下区疼痛。大的胫下骨也可能导致胫后肌腱功能障碍。首选治疗始终为非手术治疗，在顽固性病例中切除骨块可缓解疼痛。

图8. 踝关节正位X线片显示胫下骨（距骨副骨）。

跖间骨位于内侧楔骨与第一、二跖骨基底之间。在第四跖骨间隙也有中发现，但这很罕见。跖间骨是前足最常见的副骨，临床研究报告发生率为1-7%，而解剖学研究显示发生率更高，可达14%。呈圆形或梭形。跖间骨可作为独立骨存在（图9），或呈外生骨疣样突起，与第一或第二跖骨基底融合。一些作者认为此骨可能是多趾畸形的一种形式，因为它看起来像多余的趾骨。在AP和侧位X光片上最佳显示。跖间骨应与常见的第二跖骨基底撕脱或骨折（常发生在Lisfranc脱位和轻微Lisfranc损伤中）、以及钙化的足背动脉（calcified dorsalis pedis artery）鉴别诊断。

图9. 足背跖位X线片显示跖间骨。

跖间骨引起的疼痛综合征，多因压迫腓浅或腓深神经所致，如Nakasa等人和Knackfuss等人所述。大多数有症状病例见于足球运动员。鞋子过紧、踝关节不稳定和高弓足也可能导致或加重症状。临床体征包括Tinel征阳性或拇趾背伸受限。还有一例跖间骨骨折的病例报告。当有症状骨块的非手术治疗失败时，手术切除通常可缓解症状。

韦萨留斯氏骨是一种非常罕见的副骨，位于第五跖骨基底区域（图10）。由著名解剖学家Andreas Vesalius于1543年在其著作《De Humani Corporis Fabrica》中首次描述，Pfitzner以Vesalius的名字命名此骨以作纪念。其发生率小于1%。双侧出现并不少见。鉴别诊断必须包括急性第五跖骨基底骨折、骨不连、骨骺炎（Iselin病）、腓骨短肌腱或第三腓骨肌腱远端撕脱，以及外侧足底筋膜病变。切除有症状的韦萨留斯氏骨，再把腓骨短肌腱重新固定到第五跖骨基底。多数报道病例术后无痛，功能恢复良好。

图10. （A）足部斜位及（B）侧位X线片显示韦萨留斯氏骨。注意其与第5跖骨基底之间几乎垂直的软骨结合，以及与骰骨之间独立的小关节面。

这块罕见副骨的同义词包括：os calcanei accessorium（副跟骨）、os trochlearis（滑车骨）、processus trochlearis（滑车突）、os talocalcaneale laterale（外侧距跟骨）。它位于跟骨的腓侧（外侧），在外踝的前下方、滑车突（腓骨滑车，图11）处。Trolle报道其发生率约为0.6%。副跟骨应与副距骨（talus secundarius）、腓下骨（os subfibulare）或腓骨滑车处的撕脱骨折相鉴别。已有多篇有症状副跟骨的病例报道，其中大多数病例经手术切除后效果良好。

图11. 副距骨。（A）正位和侧位X线片显示后外侧距下关节内可见额外的小骨块。（B）冠状位CT扫描显示其与外侧距骨突之间的软骨结合，以及与腓骨和跟骨的关节面。

发生率约为0.3-1%。是一种小的副骨，常通过纤维软骨性软骨联合与载距突后部相连（见图7B），由Pfitzner首次描述。多数无症状，但可继发于软骨联合退行性改变而出现症状。可被误诊为载距突骨折。后足CT能帮我们发现常跟这块骨一起出现的跗骨联合，跗骨联合可能需要手术干预，而载距突骨很少需要手术切除。

此骨由Pfitzner于1896年首次描述。描述了从骰骨或舟骨发出形成部分联合的骨性突起。当作为游离骨块出现在跟骨、距骨、骰骨和舟骨之间的间隙时，可引起足跖侧不适。文献中仅有少数病例报告。物理治疗可缓解疼痛。如果非手术治疗不成功，则需手术切除。

由Dwight于1902年首次描述，楔间骨位于内侧楔骨和中间楔骨之间，紧邻舟骨远端。通常呈三角形。发生率在0.02%-0.03%之间。此骨可导致舟骨周围关节疼痛和关节病。非手术治疗多数成功。对于顽固性病例可切除。

副楔骨类似于楔间骨，位于更内侧，在舟骨和内侧楔骨之间的足凹陷处。是一种非常罕见的副骨，其发生率尚不明确。仅发表了几例有症状骨的病例。

钩骨是外侧楔骨跖侧面、第三跖骨基底旁的一个骨块。此副骨的名称可能来自附近的钩突。此副骨罕见且位置可变。

如距上骨、距舟背侧骨、第一跖骨腓侧部等。

出现率100%，其中96%有两个，即内外侧籽骨，1.3%只有外侧籽骨，2.5%有3个籽骨，0.2%有4个籽骨。籽骨位于第一跖骨头跖面，牢固附着于关节囊和拇短屈肌肌腱中，上面覆以关节软骨，滑动于跖骨头关节面上，参与组成跖跳关节。这对籽骨还可保护通行于期间拇长屈肌腱和保护第一跖骨头，使第一跖骨头较其他跖骨头稍高。

籽骨与跖骨头之间可发生滑囊炎、关节炎或脱位，骨软骨炎；也可发生碎裂或折断，必须与骨折鉴别。

图12

第2跖骨头籽骨出现率1.7%;

第3、4跖骨头籽骨出现率0.2%;

第5跖骨头籽骨出现率6.2%;

图13

图14. 拇趾籽骨。前足的轴位X光片显示正常的拇趾籽骨（箭头）及其与第一跖骨头（星号）的关节。

图15. 二分拇趾籽骨。图中显示了内侧拇趾籽骨的二分碎片。与正常的二分籽骨不同，这些碎片不能像拼图一样完美地拼合在一起。

胫前肌腱中，腱与内侧楔骨内侧面相贴的部位，可发生籽骨;

胫后肌腱滑动于距骨头内侧的部位，有时含有籽骨。

参考文献：Accessory bones at the foot and ankle: A comprehensive review.