双踝骨折占踝关节骨折的36.5%，依据Lauge-Hansen分型，双踝骨折最常见的类型为旋后外旋IV°。对移位的双踝骨折，手术治疗重建踝关节正常解剖形态，是早期功能锻炼的前提。双踝骨折的标准内固定方案为：
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外踝骨折：外侧/后外侧入路，拉力螺钉+中和钢板完成固定；
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内踝骨折：内侧入路，可选用螺钉、克氏针、张力带固定，必要时钢板。
本期分享关于双踝骨折切开复位内固定的规范操作步骤，供临床医生参考：
全身麻醉或椎管麻醉；患者仰卧位，患侧髋部垫高，使足呈中立位；消毒铺巾需保证髋关节活动度，以确保在内外踝不同手术操作过程中，方便下肢内外旋。
沿腓骨走行做纵行切口，直达外踝尖；若需充分显露下胫腓联合，切口可适当偏前。逐层分离至腓骨，暴露骨折端，注意保护腓浅神经。
向近端小心剥离腓骨肌群，全程保护腓浅神经与腓肠神经：
有限剥离骨膜，仅在骨折线区域做少量分离，最大程度保留骨膜血运：
清理骨折端血肿，冲洗骨折间隙。建议显露外侧关节腔，清除卡压的软组织与骨碎片，同时探查、处理距骨外侧软骨及骨软骨损伤：
根据骨质情况选用复位钳或weber复位钳，通过牵拉、旋转完成骨折复位；复位参照腓骨前后皮质与骨折线对位。需识别两类骨性撕脱骨折：腓骨侧下胫腓前韧带止点撕脱、胫骨侧下胫腓前韧带止点撕脱。建议探查下胫腓联合前方关节腔，排查距骨软骨损伤并予以处理。复位钳垂直于骨折线临时固定，尽量避开后续螺钉置入区域：
使用3.5mm钻头钻制滑行孔，钻孔深度至骨折线，不穿透对侧皮质：
置入2.5mm套筒，经套筒继续钻孔穿透对侧皮质；使用测深器测量螺钉长度：
非自攻螺钉需配合3.5mm软组织保护套攻丝，自攻螺钉可省略此步骤。置入3.5mm 皮质拉力螺钉（下图a），随后移除复位钳（下图b）。完成后行踝关节正、侧位透视确认复位及内固定位置：
常规选用1/3管型中和钢板，钢板远端轻微塑形，避免顶压外踝骨皮质。钢板可置于腓骨外侧或后外侧（抗滑移钢板）：后外侧放置生物力学稳定性更佳，软组织覆盖更好，更适用于老年患者；但远端骨折需警惕腓骨肌腱撞击风险。骨质差、粉碎性骨折优先使用锁定钢板。钢板螺钉排布：骨折远端、近端各至少置入 3 枚螺钉；远端螺钉不可穿透皮质进入距腓关节：
下肢轻度外旋，根据骨折形态选择直切口或弧形切口，显露内踝。注意保护大隐静脉，可将血管向前方牵开。暴露骨折线，清除卡压于间隙内的骨膜。显露前方关节间隙，以此作为复位参照，同时排查距骨骨软骨损伤：
使用复位钳或克氏针（操纵杆技术）复位骨折；自内踝尖向胫骨远端、垂直于骨折线钻入克氏针临时固定。行踝关节正侧位透视，结合前方、后方关节间隙查体，确认复位效果：
置入2枚2.7mm或3.5mm螺钉固定：可沿克氏针置入空心螺钉，也可拔除克氏针后改用全螺纹螺钉；常规置入2枚螺钉控制旋转。采用拉力螺钉技术钻孔，按需加用垫圈。螺钉走行需位于内踝前2/3区域，避免激惹胫骨后肌腱：
自内踝远端向近端钻入2枚1.5~1.8mm 克氏针，透视确认复位；于胫骨近端横行钻孔，或将螺钉横向置入作为支点，用于穿行张力带钢丝。将1.5mm钢丝环绕克氏针远端，做 “8” 字形缠绕，再穿过胫骨骨孔或绕过支点螺钉，扭转收紧完成张力带固定：
踝关节骨折的手术目的是：精准恢复腓骨长度与旋转对位，重建踝穴形态，使腓骨正常嵌入胫骨腓切迹并牢固固定。尽管大部分旋后外旋损伤不合并下胫腓联合损伤，但仍需要在术中评估：
上图所示在C型臂透视下实施牵拉试验，同时配合足外旋。先将足部置于中立位，拍摄标准踝穴位影像并保存；在同一投照体位下动态测试联合稳定性。若总间隙、腓骨重叠影、内侧关节间隙出现明显变化，提示下胫腓联合不稳。
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总间隙（B-C 间距）：下胫腓联合损伤临界值＜4.6mm；
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单纯下胫腓前韧带断裂一般无生物力学不稳，无需置入下胫腓螺钉；若合并骨间韧带损伤，则必须行下胫腓联合固定。术中需识别并处理腓骨侧、胫骨侧下胫腓韧带骨性撕脱骨折，根据骨块大小选用2.0~3.5mm螺钉固定。充分显露下胫腓联合前方，清除嵌顿组织，直视下复位。
将腓骨复位至胫骨腓切迹内，足部保持中立位，使用跨关节加压复位钳沿关节轴夹持腓骨与胫骨；可临时钻入克氏针辅助固定。置入下胫腓位置螺钉：可单独置入，也可经腓骨钢板螺钉孔置入。
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钻孔角度：冠状面呈30°、由后外侧向前内侧，螺钉轴线与踝关节旋转轴平行；
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螺钉位置：距胫距关节面2~4cm（低于2cm易激惹腓切迹，高于4cm稳定性不足）。
常规采用三皮质固定（穿透腓骨双侧皮质 + 胫骨外侧皮质），四皮质固定生物力学效果与之无明显差异。备选方案：缝线纽扣系统动态固定。下胫腓前韧带可酌情修补。
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