本文作者：南部战区总医院胸痛中心急救网络神山医院 刘伟强
静脉溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治疗的重要组成部分。准确记录溶栓治疗过程中的时间节点对于规范诊治流程，完善后续质量评估及持续质量改进，提高救治效率具有极其重要的作用。
包括发病时间、来院方式、首次医疗接触时间、首份心电图完成及诊断时间等。上述时间节点对确定再灌注治疗策略和胸痛中心质控具有非常重要的意义，必须确认无误。
STEMI患者诊断明确后应即刻给予负荷剂量的双联抗血小板药物，首诊医师或护士需要准确记录患者服用负荷量抗血小板药物的准确时间和剂量，为心血管内科医师后续抗血小板治疗提供指引，避免遗漏导致再次发生血栓事件或重复给药增加出血风险。
为了避免STEMI患者梗死相关动脉内的血栓负荷量增加，静脉溶栓治疗前需要启动抗凝治疗。常用的抗凝药物包括普通肝素和依诺肝素，两者的给药方式不同，前者为静脉注射负荷剂量后持续静脉泵入，后者为静脉弹丸式给药，无需持续静脉泵入。无论是前者还是后者，其给药时间和剂量对于冠脉介入医师选择术中抗凝方案和剂量具有非常重要的参考，因此首诊医师需要准确记录抗凝药物的名称、剂型和给药时间。
快速准确筛查STEMI患者是否适合静脉溶栓，以及是否具有绝对禁忌证和相对禁忌证，为首诊医师选择合理的再灌注治疗方式提供参考。若患者适合溶栓，向患者及家属告知病情和静脉溶栓治疗方案，若能尽快取得知情同意，可以有效缩短STEMI患者的心肌缺血时间。因此，记录溶栓筛查时间、开始知情同意时间、签署知情同意书时间，为后续优化筛查流程、改进知情同意策略和提高谈话技巧提供依据。
其中，准确记录知情同意开始及签署时间是保护医护人员和医院的重要法律依据，因为我国的法律要求对于溶栓这样存在一定风险的诊疗措施，院方是要尽到“充分知情告知”义务的，如果知情告知不充分，一旦发生医疗纠纷就可能要承担法律后果。为准确、客观反映知情同意过程，胸痛中心工作流程要求谈话医师在谈话前自己先在知情同意书上签名并签署开始谈话时间，再进行知情同意谈话，患者及家属同意后再签名及签署时间。不能先谈话，等患者及家属同意后再随便写上开始谈话时间，或双方都只签名不写时间，由数据管理补填时间。这种后补的时间记录或笔记可能不会被法律认可。
对于接受静脉溶栓治疗的STEMI患者，指南及胸痛中心认证标准都要求在首次医疗接触后30分钟内开始溶栓。溶栓药物不同，导致溶栓持续时间不同，比如第三代溶栓药只需要一次性或分两次静脉推注，第二代溶栓药则需先静脉注射，后续不同速度静脉滴注30分钟和60分钟。从判断溶栓效果的节点来看，需在溶栓后60～90分钟内，通过观察对照每30分钟的胸痛症状、心电图ST段变化以及心律失常等情况，确定溶栓是否成功。因此，无论采取哪种溶栓药物，均需要记录溶栓开始时间和溶栓结束时间。
心电图上抬高的ST段在不同时间点的变化是判断溶栓效果主要依据。因此，在静脉溶栓后每30分钟或胸痛症状改变时需要复查1次12导联（或18导联）心电图，并在心电图上标注清楚复查时间，要求精确到分钟。通过对比连续几份心电图ST段的变化、是否存在再灌注心律失常，结合胸痛症状，可以大致判断溶栓是否成功以及再通的大体时间。
静脉溶栓治疗是STEMI患者再灌注治疗的开始，并非终结治疗。在STEMI患者发病早期使用特异性纤溶酶原激活剂，平均溶栓成功率仅有80%左右，其中真正达到TIMI血流Ⅲ级的患者仅为65%，约35%的患者不能恢复有效的心肌血流灌注。溶栓治疗后早期冠状动脉造影是再灌注治疗的延续，对溶栓失败的患者需要尽快行补救性PCI以开通闭塞的冠状动脉。因此，静脉溶栓后尽快从基层医院转出或由救护车直接转运至PCI中心显得至关重要。具体转运时机考虑和相关要求已有专门章节进行讨论。客观、准确记录溶栓后转出时间既是对基层医院规范程度和效率的考核，也是未来质量分析和典型病例讨论的重要依据。
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