引 言

冠状动脉钙化病变是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域长期面临的重要挑战之一。流行病学数据显示，随着全球人口老龄化进程的加速，合并严重钙化病变的冠心病患者数量持续增加，如何安全、有效地处理此类病变，已成为提升PCI质量与改善患者预后的关键所在。

本文将以一例典型病案为依托，系统阐述光学相干断层成像（OCT）指导下冲击波球囊（Shockwave）处理严重冠脉钙化病变的临床策略与技术要点，以期为同道提供参考与借鉴。

钙化病变的临床危害与评估困境

钙化病变对PCI的不良影响是多维度的，贯穿术前、术中乃至术后全程。

首先，在术中操作层面，钙化病变常伴随血管成角与扭曲，显著增加介入器械通过的难度，介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等不良事件的发生风险均显著升高。由于钙化属于高阻力病变，普通球囊难以充分扩张，强行高压扩张时甚至可能发生球囊破裂，同时大幅提升血管夹层、穿孔、破裂及无复流等严重并发症的发生概率。

其次，支架置入层面，在未经充分预处理的钙化病变段内强行置入支架，极易导致支架膨胀不全、贴壁不良及不规则变形，进而增加各期支架内血栓形成与支架内再狭窄的远期风险。

在影像评估方面，血管内超声（IVUS）与OCT各有侧重，IVUS对钙化病变敏感，可评估钙化角度与长度，但无法量化钙化厚度及面积；OCT则能清晰判断钙化斑块的深度与面积，精准评估钙化是否连续，在指导钙化病变处理策略上具有独特优势。

图1 IVUS与OCT观察钙化病变的对比 

钙化病变的介入"武器谱"与治疗策略选择

面对严重钙化病变，现代介入心脏病学已形成较为完整的器械"武器谱"：

• 改良球囊类：棘突球囊、切割球囊、双导丝球囊，适用于钙化评分1～3分的轻中度钙化；

• 斑块消蚀类：冠状动脉旋磨术、准分子激光冠状动脉斑块消蚀术，可有效处理浅表钙化斑块；

• 冲击波类：血管内冲击波能量钙化碎裂术（Shockwave），以其对深层及浅表钙化均有效的独特机制，在严重钙化病变处理中占据重要地位。

基于OCT的钙化病变治疗流程建议：首先通过OCT评估钙化特征，对钙化评分≤3分的表浅或深层钙化可选用棘突/切割球囊预处理，若OCT观察到钙化断裂则可直接置入支架；而对于钙化评分4分的病变，则应选用旋磨、轨道旋切、激光或冲击波球囊等高能量处理工具。

病例详情：严重钙化病变的综合管理实践

（一）病史概要

患者女性，68岁，因"间断胸闷胸痛1年余"入院。1年前开始出现活动后胸闷胸痛（爬1层楼或提重物可诱发），伴心慌、乏力、头晕，每次持续约半小时，休息后可缓解。2周前症状再发，外院冠脉CTA提示：左前降支第6、7段管壁节段性及局部钙化、非钙化、混合斑块，致管腔重度狭窄（≥90%），予阿托伐他汀钙片治疗后转诊入院。

既往吸烟史40年，否认高血压、糖尿病病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏58次/分，血压127/69 mmHg；心肺查体无明显阳性体征。

（二）辅助检查

• 实验室检查：LDL 2.01 mmol/L；肝功、肾功、心肌酶谱及肌钙蛋白均未见明显异常。

• 心脏超声：心内结构未见明显异常，左室后壁运动幅度无明显异常，EF 0.68。

• 颈部血管超声：双侧颈动脉毛糙伴斑块形成。

• 心电图：窦性心律，V₁～V₆导联ST段略压低，伴T波低平及低电压改变。

 图2 心脏彩超

 图3 心电图

（三）临床诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛，心功能II级）；

双侧颈动脉粥样硬化形成；

高同型半胱氨酸血症；

入院予双联抗血小板（拜阿司匹林+氯吡格雷）、沙库巴曲缬沙坦、瑞舒伐他汀钙片等强化药物治疗。

（四）冠脉造影与策略制定

冠脉造影结果显示三支病变：①回旋支完全闭塞，右冠脉提供侧支循环；②前降支近段与对角支形成真性分叉病变，前降支近段重度狭窄伴严重钙化，对角支近端中重度狭窄；③右冠脉近端局限性重度狭窄。

冠脉造影图像

经团队讨论，外科CABG与介入PCI两种方案综合评估后，制定分期介入策略：第一期处理右冠脉局限性重度病变；第二期开通回旋支闭塞并联合OCT评估前降支病变，视钙化情况备用旋磨或冲击波球囊。

 

第一次手术：以JR4.0指引导管、Runthrough导丝，成功对右冠脉近端病变进行预扩、置入Resolute Integrity 3.5×18 mm支架，手术顺利。

第一次手术经过（干预右冠脉近端病变）

第二次手术：以EBU3.5指引导管联合微导管，Runthrough+Fielder XT双导丝技术开通回旋支闭塞病变，并置入3.5×23 mm支架；随后对前降支行OCT精细评估。

第二次手术经过（处理回旋支）

OCT结果显示前降支近段钙化评分达4分（钙化角度＞180°、厚度＞0.5 mm、长度＞5 mm），属深层环形钙化，紧邻对角支分叉位置，为真性分叉复合病变。结合2021年AHA/ACC PCI血运重建指南（IIB推荐）及2021年冠脉钙化病变诊治中国专家共识对Shockwave的推荐，决定采用冲击波球囊进行预处理。

OCT评估前降支病变

以1.5×15 mm及2.0×15 mm球囊逐级预扩后，送入3.0×12 mm冲击波球囊至病变处，4 atm充盈球囊，释放6个周期共60次脉冲，维持6 atm持续扩张10秒。术后OCT复查证实钙化斑块出现有效断裂，随后顺利置入Resolute Integrity 3.0×23 mm支架，后扩球囊优化支架贴壁，最终OCT评估支架膨胀满意、贴壁良好。

冲击波球囊干预前降支病变

（五）疗效随访与综合评价

术后2年随访复查心脏超声提示：左房大，静息状态下未见明显节段性室壁运动异常，升主动脉增宽，左室收缩功能未见明显异常，主动脉瓣少量反流，EF 0.70，较术前EF 0.57有明显改善，心功能显著提升，患者生活质量明显好转。

图4 复查心脏彩超

值得注意的是，冲击波球囊的临床实践中仍存在若干值得探讨的问题：①回旋支远端仍存在残余重度狭窄，可考虑药物球囊进一步处理；②前降支钙化病变是否需要联合旋磨（旋磨＋冲击波球囊序贯方案）尚存争议，需结合OCT影像综合判断；③冲击波球囊尺寸（2.5、3.0、3.5、4.0×12 mm）的精准匹配对手术效果至关重要；④病变特征筛选（偏心性与向心性钙化、表浅与深部钙化均为适应证）需术者充分掌握。

 

小 结

严重冠脉钙化病变的介入治疗长期面临"硬骨头"难题。本例通过OCT精准量化评估钙化特征，科学制定分期介入策略，并在深层环形钙化处创新性应用Shockwave冲击波球囊技术，最终实现钙化有效碎裂、支架充分膨胀，患者2年随访心功能明显改善。

冲击波球囊以其"以柔克刚"的独特机制，声压力波选择性作用于钙化组织而不损伤血管软组织，填补了旋磨术在深层钙化处理上的盲区，正逐渐成为严重钙化病变PCI不可或缺的核心利器。OCT与冲击波球囊的强强联合，代表着精准介入理念的进一步深化，为广大冠心病合并严重钙化病变患者带来了新的临床获益。

未来，随着器械技术的持续迭代与循证证据的不断积累，期待更多大样本随机对照研究进一步明确冲击波球囊与其他钙化处理技术的优化组合策略，为临床实践提供更高质量的循证医学依据。

参考文献

[1] Lawton J S , Tamis-Holland J E , Bangalore S ,et al.2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: Executive Summary[J].Journal of the American College of Cardiology, 2022, 79(2):197-215. 

[2]《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》专家组.冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识(2021版)[J].中国介入心脏病学杂志, 2021(005):029.